Question

乳腺癌骨转移的治疗

Answer 1

骨转移的治疗

　　1.治疗目标

　　乳腺癌骨转移治疗的主要目标：

　　①缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量；

　　②预防和治疗骨相关事件；

　　③控制肿瘤进展，延长生存期。

　　2.治疗方案

　　乳腺癌骨转移，作为复发转移乳腺癌已经是全身性疾病，可以选择的治疗手段有：

　　化疗、内分泌治疗、生物治疗（分子靶向治疗等）；双膦酸盐治疗；手术治疗；放射治疗；镇痛和其他支持治疗。

　　应根据患者具体病情制定个体化综合治疗方案。

　　3.治疗原则

　　全身治疗为主，化疗、内分泌治疗、生物治疗作为复发转移乳腺癌的基本药物治疗；

　　双膦酸盐类可以预防和治疗骨相关事件。

　　合理的局部治疗可以更好地控制骨转移症状，手术是治疗单发骨转移病灶的积极手段；

　　放射治疗是有效的局部治疗手段。

　　止痛治疗也很必要。

　　4.放射治疗

　　放射治疗是乳腺癌骨转移姑息治疗的有效方法。骨痛是骨转移的常见症状，也是影响患者生活质量及活动能力的主要原因。脊椎、股骨等负重部分骨转移并发病理性骨折的危险性约为30%.病理性骨折可显著影响患者的生活质量和生存时间。放射治疗用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用为缓解骨疼痛和减少病理性骨折的危险。放射治疗包括体外照射与放射性核素治疗两类。

　　体外照射是骨转移姑息治疗的常用有效方法。

　　体外照射的主要适应证：有症状的骨转移灶，用于缓解疼痛及恢复功能；

　　选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移。

　　放射性核素治疗缓解全身广泛性骨转移痛有效，但是骨髓抑制发生率较高，而且恢复较慢（约12周）。因此，放射性核素治疗仅考虑选择性用于全身广泛性骨转移患者。

　　放射治疗缓解骨痛的有效率为59%～88%。值得注意的是，放疗缓解骨痛需要一定的时间才能显效，因此对于放疗显效前（约3个月内）的患者，及放疗不能完全控制疼痛的患者，仍然需根据患者的疼痛程度使用止痛药。

　　5.手术治疗

　　外科手术治疗乳腺癌骨转移的方法包括骨损伤固定术、置换术和神经松解术。

　　固定术治疗可考虑选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间＞4周的乳腺癌骨转移患者。

　　预防性固定术可考虑选择性用于股骨转移灶直径＞2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏＞50%，预期生存时间＞4周的乳腺癌骨转移患者。

　　6.止痛药治疗止痛药是缓解乳腺癌骨转移疼痛的主要方法。骨转移疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症治疗基本原则：首选口服及无创给药途径，按阶梯给药，按时给药，个体化给药和注意具体细节。

　　止痛药物包括非类固醇类抗炎药、阿片类及辅助用药。哌替啶不宜用于癌痛治疗。

　　常用非类固醇类抗炎药包括：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、萘普生、塞来昔布、氯诺昔康等。

　　常用阿片类止痛药包括：吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、羟考酮控释片、吗啡即释片、可待因、美沙酮等。

　　辅助用药包括：三环类抗抑郁药、抗惊厥类药、神经弛缓剂、糖皮质激素等。

　　非类固醇类抗炎药是骨转移止痛的基础用药，当止痛效果不佳时，或出现中、重度疼痛时，推荐联用阿片类止痛药。选择阿片缓释剂需按时用药，这样有利于持续缓解骨痛。然而骨转移痛患者在持续性慢性疼痛的同时，约63%的骨转移患者伴突发性（爆发性）疼痛。

　　对频繁发作的突发性疼痛患者，可通过增加止痛药的按时用药剂量缓解疼痛。对少数患者则无法通过增加止痛药按时用药剂量控制疼痛，甚至因无法耐受药物不良反应而不能增加按时用药剂量。

　　控制突发性疼痛的主要方法是备用速效或短效止痛药。控制突发性疼痛的短效止痛药单次用药剂量一般为日用剂量的5%～10%。

　　对于难治的突发性疼痛患者，可考虑使用患者自控药泵法给药。

　　发生神经病理性疼痛时，应根据病情选择辅助用药。例如出现灼痛、坠胀痛等表现时，可选择联用阿米替林、去甲替林或多赛平等三环类抗抑郁剂；出现电击样疼痛或枪击样疼痛等表现时，可选择联用加巴喷丁或卡马西平等抗惊厥药。

　　止痛药可与双膦酸盐类药物或放疗等方法综合治疗。