老年心绞痛的治疗方案
治疗要点：
（一）、控制心绞痛发作，提高运作耐量，改善生活质量
1、发作期治疗：硝酸甘油因扩张血管降低前后负荷使心肌耗氧减少，同时扩张冠脉增加心肌供血，对各种类型心绞痛均有显著疗效。发作时立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，通常在含化后1-2min起效，维持30-40min，若5min无效再含0.5mg，仍无效时应考虑冠脉血栓致心绞痛、AMI或非缺血性胸痛。如排除后者应收入CCU，硝酸甘油5—10μg/min静滴，然后每10—15min增加5—10μg，直至缺血性症状消失。老年病人常出现间压反射和胸容量降低，故首次用药宜平卧，以降低由直立性低血压而导致低灌注的危险。硝酸甘油口腔喷雾剂无药物溶化过程，起效更快，特别适用于老年人。
2、间歇期治疗
（1）硝酸盐类：可用二硝酸异山梨醇（10mg，3/d）或5—单硝酸异山梨醇（40mg，1/d）。
（2）β受体阻滞剂：β受体阻滞剂因抑制心肌收缩力，减慢心律，降压而降低心肌耗氧量，同时能促进血氧释放，改善缺血心肌的代谢。
（3）钙拮抗剂：用硫氮唑酮（15—30mg，3/d）或氨氯地平（5mg，1/d）。钙拮抗剂能阻止钙离子进入平滑肌而具有显著的扩冠作用，为变异性心绞痛的首选药物。由于冠脉经性心绞痛多发生与夜间至清晨，临睡前必须用药。
（4）抗凝、抗血小板及溶栓：含服硝酸甘油、钙抗剂和β受体阻滞剂疗效差的不稳定性心绞痛必须在上述药物治疗的基础上，加用抗凝抗血小板药物。目的是防止血栓蔓延成为完全闭塞。
·抗凝：肝素能有效的控制心绞痛发作及预防AMT和猝死。肝素5000—7500U静注，随后以1000U/h静滴，使APTT保持为正常值的1.5—2倍。肝素应用常需5—7d，否则停用肝素后心绞痛易再发，与阿司匹林合用能减少其复发。低分子肝素具有半衰期长、搞好地预测抗凝效应，出血少、不需要实验室监测等优点，若经济条件允许用低分子肝素（0.4ml，2/d，皮下注射） 替代肝素。水蛙素是一种凝血酶特异性抑制剂，发挥作用不需要辅因子而直接作用于血块，其抗凝作用较肝素强，目前正处于临床实验阶段，仅用于肝素和阿司匹林无效的顽固性病例。
·抗血小板：阿司匹林使血小板环氧化酶乙酸化，小剂量（50—100mg/d）不影响前列环素合成而只抑制血栓素A2生成，起到抗血小板作用。噻氯匹定通过阻断纤维蛋白与血小板结合。而不抑制环氧化酶，其抗血小板作用明显强于阿司匹林，老年人一般用0.125—025g，1/d。这两种药物一般在停用肝素时选用一种。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂能减少包括阿司匹林和肝素治疗无效的缺血性胸痛发作并能减少PTCA并发症。出血少，是一类治疗难治性不稳定心绞痛颇有前途的药物其代表性药物有abciximab和依替非巴肽。
·溶栓：从血栓在不稳定性心绞痛发病作用来看，溶栓治疗是有效的。但大量的临川观察未能证实其疗效，故不作为常规治疗措施。可能的原因是缺血时相干冠脉通常而未完全闭塞，溶栓对狭窄程度改善很小；新近完全闭塞病变对溶拴反应好，但检出率仅为10％—20％；不稳定性心绞痛冠脉血栓多为浅表的白色血栓（血小板多、纤维蛋白少），溶栓疗效差，而AMI无为红色血栓（纤维蛋白多），溶栓有效。有学者建议对常规治疗无效的顽固性不稳定性心绞痛患者可试用溶栓治疗。
（二）、限制冠脉粥样硬化的进展，防止变块破裂，预防AMI和猝死
（1）去除易患因素：有效的控制高血压、糖尿病和高胆固醇血症，戒严和适度的运动能减慢动脉硬化的进展。
（2）药物疗法：3—羟基—3—甲基戊二酸单酯辅酶A（HMG—CoA）还原酶抑制剂不仅有效地降低血浆LDL，而且能清除斑块内的胆固醇，稳定富制质的斑块，使之不易破裂，从而降低不稳定性心绞痛、AMI和猝死等急性冠脉综合症的发生。无论血清胆固醇是否生高，都是使用此类药物的适应证。阿司匹林、噻氯匹定和肝素对防止冠脉血栓形成起重要作用，能明显降低急性冠脉综合症的发生率，只要为禁忌证，应选择其中的一种药物长期治疗。
（3）介入手术疗法：临床严重表明，经过最大限度地使用硝酸盐类，β受体阻滞剂、钙拮抗剂及抗凝抗血小板药物治疗无效的顽固性心绞痛患者不到10％，但这类患者具有高度危险性，应立即进行冠脉造影，以便介入和手术治疗。左冠脉主干病变、三支病变伴左心功能不全者，应考虑冠脉搭桥术。
