Question

重大疾病保险的理赔范围是什么

Answer 1

随着社会经济水平的提高，人们防范风险意识日益增强，越来越多的人为了防范未来不可预知的风险，给自己多一份保障，而选择购买保险。很多人认为保险什么都能保，买了保险就万事大吉了，可事实是……保险未必如人们想的那么简单。近日，迁安法院审理了两件人身保险合
同纠纷案件，给大家提个醒。
案例一
李某想给自己的父亲购买一份保险，同村的张某为保险营销员，张某向李某推荐购买某保险公司的重大疾病保险，宣称这个保险非常好，常见的大病治疗费用都给报销，于是李某购买了该保险。2020年11月，李某的父亲到迁安市某医院住院治疗，经医院诊断为上消化道出血-胃溃疡伴出血，住院期间进行了远端胃大部分切除术。后李某父亲向保险公司理赔，保险公司以不属于保险合同约定的重大疾病保险责任范围为由拒绝理赔。李某父亲对此不予认可，认为其已将胃切除了一部分应属于重大疾病，故起诉至本院。
法院经审理认为
经迁安法院审理查明，双方签订的书面保险合同中约定，被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病经医院确诊初次患上本合同所定义的100种重大疾病，保险公司给付保险金，保险合同对100种重大疾病的种类及内涵进行了约定。李某父亲所患疾病不属于保险合同约定的100种重大疾病范围。审理过程中，李某陈述其并没有详细看书面保险合同约定内容，只是听信了保险营销员说的常见重大疾病都可以理赔，但是对常见的重大疾病究竟是包含哪些疾病并没有注意。
案例二
王某在网络上通过某保险经纪公司为自己的父亲购买了一份人身保险。2020年8月28日，王某的父亲在自家砍柴时不小心受伤，受伤后被送往迁安市某医院住院治疗。后王某父亲向保险公司理赔，保险公司以不属于保险合同约定赔偿范围为由拒绝理赔，于是王某父亲向本院提起诉讼。
法院经审理认为
经迁安法院审理查明，王某为其父亲购买的保险为老年综合医疗保险，保障内容为在保险期间内，因意外伤害或在等待期90天后罹患疾病，经指定医院初次确诊罹患合同所定义的100种特定疾病，保险公司赔付在医院治疗产生的合理医疗费用。王某陈述其购买保险时，看到合同写着“意外”两个字，就以为因意外事故导致的医疗费用保险公司也给予理赔，而没有详细阅读后面语句中限定的100种特定疾病的相关内容。
法官说法
上述两个案例中，因双方签订的书面保险合同中对保险合同的承保范围作了明确约定，原告所主张的事故并不属于保险合同约定的承保范围，故均未能得到法院支持。
法官提醒：
一、消费者在购买保险时应选择有保险销售资质、口碑和信誉度良好的保险公司，这类保险公司对员工素质、承保操作流程等事项要求较为严格，操作规范，一定程度上减少不必要的纠纷。
二、不要轻信保险营销员的口头承诺和宣传资料，要认真阅读与投保险种有关的书面资料，如保险条款、投保确认书、健康告知书、免责事项等，日后发生纠纷时双方签订的书面保险合同是确定双方权利义务的主要依据。
三、保险险种较多，不同险种保障范围亦不一样，如意外险、重大疾病险、医疗险等。购买保险前对保险要多了解，多咨询，对所要购买保险的保障范围要有清楚认知，再结合自身需求，购买适合自己的保险。