胆囊壁厚怎么办
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分类: 医疗健康
解析:
胆囊壁增厚的病因可归纳为胆源性和非胆源性两类，在临床上前者发病较高，而后者较低且较易误诊。两者如何鉴别，具有重要的临床意义，现结合我科诊断情况讨论分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集我院2000～2004年无胆囊及胆道疾病、胆囊壁增厚厚度>3mm的住院患者486例，其中经手术及病检证实肝硬化者216例（肝硬化组），经临床确诊为急性病肝炎93例（急性病毒性肝炎组），手术后慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭所致低蛋白血症177例（低蛋白血症组），上述三组为研究组。对照组是既无胆囊及胆道系统疾病、又不包括上述各组疾病的正常老年人120例。各组的年龄分布见表1。
表1 各组的年龄、平均年龄 （略）
1.2 方法 使用仪器西门子小狮王探头频率3.5MHz。患者禁食至少10h后于次晨进行胆囊检查，于右肋缘下斜切，7～8肋间斜切扫查至胆囊最大回声区时冻结，测量与声束垂直胆囊底部最厚处的厚度、最大无回声区面积，同时测量门静脉腔径。所有病例均在超声检查前后3d内检查血浆白蛋白浓度，并在2周内至少重复1次。
1.3 统计学处理 所有数据以ˉx±s表示，采用t检验。
2 结果
各组胆囊壁平均厚度显著高于对照组（P<0.01），以肝硬化组胆囊壁平均厚度为最大。各组血浆白蛋白水平均低于对照组，其中以低蛋白血症组为最低。门静脉平均腔径除肝硬化组显著高于对照组外（P<0.01），其它组差异无显著性（P>0.05）。胆囊面积上述各组与对照组差异无显著性（P>0.05）。结果见表2。
表2 各组胆囊壁厚度、血浆白蛋白、门静脉腔径、胆囊面积的比较（略）
3 讨论
胆囊壁超声测值与实际值相差很小，术前胆囊壁超声测值与术后胆囊壁实际值对照，96%相差仅在1mm以内。对照组胆囊壁正常厚度为1～3（平均2）mm，胆囊壁大于3mm被视为胆囊壁增厚。
胆囊壁增厚有非规则局限型和规则均匀型两种。非规则局限型胆囊壁增厚又称为胆囊隆起样病变，见于胆囊腺瘤、胆囊癌及胆囊息肉等。规则均匀型胆囊性增厚见于两种情况，一是胆源性疾病，如急、慢性胆囊炎，胆囊结石等 〔1～3〕 ;二是非胆源性疾病，如肝硬化、低蛋白血症、急性病毒性肝炎、慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭等 〔4～6〕 。以下就影响胆囊壁厚度的因素作一讨论。
3.1 胆囊壁的厚度与血浆白蛋白水平 研究组平均血浆白蛋白水平均有不同程度降低，经统计学处理显著低于对照组，虽低蛋白血症组平均血浆白蛋白水平最低，但胆囊壁增厚程度不为最大，这表明胆囊壁增厚与血浆白蛋白水平密切有关，但不是胆囊壁增厚唯一因素。血浆白蛋白水平降低导致胆囊壁增厚，可能与血浆胶体渗透压下降有关。胆囊壁增厚与血浆白蛋白水平降低是否呈正相关，尚有待进一步探讨。
3.2 胆囊壁增厚与门静脉腔径、门静脉高压的关系 216例肝硬化患者手术及病检均证实有门静脉高压，肝硬化组血浆白蛋白水平高于低蛋白血症组，但前者胆囊壁增厚明显高于后者，这表明除低蛋白血症外，门静脉高压是构成胆囊壁增厚的重要因素，门静脉高压的重要超声征象之一为门静脉和胃冠状静脉腔增宽、迂回，肝硬化组门静脉腔径显著性高于其它组。因胆囊静脉汇入门脉系统，门静脉高压可导致毛细血管静水压上升，故门静脉高压可致胆囊壁水肿增厚。
3.3 胆囊壁厚度与胆囊大小 本文研究组与对照组胆囊大小差异无显著性（P>0.05），表明研究组胆囊壁增厚与胆囊大小无关，并非胆囊收缩可致胆囊壁增厚。本文未证实急性病毒性肝炎早期胆囊壁不完全性收缩导致胆囊增厚。急性病毒性肝炎组门静脉腔径正常，血浆白蛋白水平略高于研究组的其它两组，但胆囊壁增厚程度（除肝硬化组外）大于低蛋白血症组，原因可能是:（1）病毒直接作用及病毒在胆系上皮复制;（2）肝细胞内受损，蛋白及胆酸的合成 障碍，胆汁不能正常排泌;（3）肝细胞受损溶质泵失能，Na + -K + -ATP酶活性降低，致大部分水和盐被囊壁吸收，使胆囊壁充血水肿，渗出增多 〔6〕 。
3.4 胆囊壁厚度的动态观察 低蛋白血症组177例，其中手术后所致75例，慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭所致分别为57例、45例，经治疗后血浆白蛋白水平恢复正常再复查，胆囊壁厚度恢复正常者分别为75例、48例、39例，敏感性分别为100%、84.21%、86.67%。
216例肝硬化门静脉高压者经门腔静脉分流术后4周复查，其中180例门静脉腔径、血浆白蛋白水平均恢复正常，15例门静脉腔径恢复正常，血浆白蛋白水平未恢复正常，12例血浆白蛋白水平恢复正常，门静脉腔径未恢复正常，9例门静脉腔径、血浆白蛋白水平均未恢复正常。除上述180例胆囊壁厚度完全恢复正常外，其余15例、12例、9例胆囊壁厚度均未完全恢复正常，但除9例门静脉腔径与血浆白蛋白水平均未恢复者外，而15例、12例中有一项恢复者，其胆囊壁厚度较前减轻。
急性病毒性肝炎93例经治疗后复查，胆囊壁厚度完全恢复正常75例，该75例血浆白蛋白水平肝功能均恢复正常，乙肝全套除HBsAg阳性外，余均转为阴性。另18例，血浆白蛋白水平虽恢复正常，但GPT增高，乙肝全套检查均为小三阳，胆囊壁厚度未恢复正常。随着门静脉高压的改善，低蛋白血症的纠正以及病毒性肝炎临床实验室指标恢复正常，胆囊壁厚度亦逐渐恢复正常，说明非胆源性疾病所致胆囊壁增厚是可逆的。
研究表明胆囊壁规则均匀增厚而临床症状不支持急、慢性胆囊炎等的诊断，应考虑非胆源性疾病所致，此时超声应着重探查有无肝硬化征象，检查门静脉腔径、胃冠状静脉腔径、肝静脉及下腔静脉腔径、双肾大小实质光点回声强弱及有无腹水等，并结合临床实验室检查，如血浆白蛋白水平、GPT、血氨水平、肝炎全套等，如无上述各项检查阳性指标，应探查胆囊管以上胆管有无梗阻所造成“空胆囊”，如胆囊体积明显缩小，应考虑有无胆囊纤维性增生
解析:
胆囊壁增厚的病因可归纳为胆源性和非胆源性两类，在临床上前者发病较高，而后者较低且较易误诊。两者如何鉴别，具有重要的临床意义，现结合我科诊断情况讨论分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集我院2000～2004年无胆囊及胆道疾病、胆囊壁增厚厚度>3mm的住院患者486例，其中经手术及病检证实肝硬化者216例（肝硬化组），经临床确诊为急性病肝炎93例（急性病毒性肝炎组），手术后慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭所致低蛋白血症177例（低蛋白血症组），上述三组为研究组。对照组是既无胆囊及胆道系统疾病、又不包括上述各组疾病的正常老年人120例。各组的年龄分布见表1。
表1 各组的年龄、平均年龄 （略）
1.2 方法 使用仪器西门子小狮王探头频率3.5MHz。患者禁食至少10h后于次晨进行胆囊检查，于右肋缘下斜切，7～8肋间斜切扫查至胆囊最大回声区时冻结，测量与声束垂直胆囊底部最厚处的厚度、最大无回声区面积，同时测量门静脉腔径。所有病例均在超声检查前后3d内检查血浆白蛋白浓度，并在2周内至少重复1次。
1.3 统计学处理 所有数据以ˉx±s表示，采用t检验。
2 结果
各组胆囊壁平均厚度显著高于对照组（P<0.01），以肝硬化组胆囊壁平均厚度为最大。各组血浆白蛋白水平均低于对照组，其中以低蛋白血症组为最低。门静脉平均腔径除肝硬化组显著高于对照组外（P<0.01），其它组差异无显著性（P>0.05）。胆囊面积上述各组与对照组差异无显著性（P>0.05）。结果见表2。
表2 各组胆囊壁厚度、血浆白蛋白、门静脉腔径、胆囊面积的比较（略）
3 讨论
胆囊壁超声测值与实际值相差很小，术前胆囊壁超声测值与术后胆囊壁实际值对照，96%相差仅在1mm以内。对照组胆囊壁正常厚度为1～3（平均2）mm，胆囊壁大于3mm被视为胆囊壁增厚。
胆囊壁增厚有非规则局限型和规则均匀型两种。非规则局限型胆囊壁增厚又称为胆囊隆起样病变，见于胆囊腺瘤、胆囊癌及胆囊息肉等。规则均匀型胆囊性增厚见于两种情况，一是胆源性疾病，如急、慢性胆囊炎，胆囊结石等 〔1～3〕 ;二是非胆源性疾病，如肝硬化、低蛋白血症、急性病毒性肝炎、慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭等 〔4～6〕 。以下就影响胆囊壁厚度的因素作一讨论。
3.1 胆囊壁的厚度与血浆白蛋白水平 研究组平均血浆白蛋白水平均有不同程度降低，经统计学处理显著低于对照组，虽低蛋白血症组平均血浆白蛋白水平最低，但胆囊壁增厚程度不为最大，这表明胆囊壁增厚与血浆白蛋白水平密切有关，但不是胆囊壁增厚唯一因素。血浆白蛋白水平降低导致胆囊壁增厚，可能与血浆胶体渗透压下降有关。胆囊壁增厚与血浆白蛋白水平降低是否呈正相关，尚有待进一步探讨。
3.2 胆囊壁增厚与门静脉腔径、门静脉高压的关系 216例肝硬化患者手术及病检均证实有门静脉高压，肝硬化组血浆白蛋白水平高于低蛋白血症组，但前者胆囊壁增厚明显高于后者，这表明除低蛋白血症外，门静脉高压是构成胆囊壁增厚的重要因素，门静脉高压的重要超声征象之一为门静脉和胃冠状静脉腔增宽、迂回，肝硬化组门静脉腔径显著性高于其它组。因胆囊静脉汇入门脉系统，门静脉高压可导致毛细血管静水压上升，故门静脉高压可致胆囊壁水肿增厚。
3.3 胆囊壁厚度与胆囊大小 本文研究组与对照组胆囊大小差异无显著性（P>0.05），表明研究组胆囊壁增厚与胆囊大小无关，并非胆囊收缩可致胆囊壁增厚。本文未证实急性病毒性肝炎早期胆囊壁不完全性收缩导致胆囊增厚。急性病毒性肝炎组门静脉腔径正常，血浆白蛋白水平略高于研究组的其它两组，但胆囊壁增厚程度（除肝硬化组外）大于低蛋白血症组，原因可能是:（1）病毒直接作用及病毒在胆系上皮复制;（2）肝细胞内受损，蛋白及胆酸的合成 障碍，胆汁不能正常排泌;（3）肝细胞受损溶质泵失能，Na + -K + -ATP酶活性降低，致大部分水和盐被囊壁吸收，使胆囊壁充血水肿，渗出增多 〔6〕 。
3.4 胆囊壁厚度的动态观察 低蛋白血症组177例，其中手术后所致75例，慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭所致分别为57例、45例，经治疗后血浆白蛋白水平恢复正常再复查，胆囊壁厚度恢复正常者分别为75例、48例、39例，敏感性分别为100%、84.21%、86.67%。
216例肝硬化门静脉高压者经门腔静脉分流术后4周复查，其中180例门静脉腔径、血浆白蛋白水平均恢复正常，15例门静脉腔径恢复正常，血浆白蛋白水平未恢复正常，12例血浆白蛋白水平恢复正常，门静脉腔径未恢复正常，9例门静脉腔径、血浆白蛋白水平均未恢复正常。除上述180例胆囊壁厚度完全恢复正常外，其余15例、12例、9例胆囊壁厚度均未完全恢复正常，但除9例门静脉腔径与血浆白蛋白水平均未恢复者外，而15例、12例中有一项恢复者，其胆囊壁厚度较前减轻。
急性病毒性肝炎93例经治疗后复查，胆囊壁厚度完全恢复正常75例，该75例血浆白蛋白水平肝功能均恢复正常，乙肝全套除HBsAg阳性外，余均转为阴性。另18例，血浆白蛋白水平虽恢复正常，但GPT增高，乙肝全套检查均为小三阳，胆囊壁厚度未恢复正常。随着门静脉高压的改善，低蛋白血症的纠正以及病毒性肝炎临床实验室指标恢复正常，胆囊壁厚度亦逐渐恢复正常，说明非胆源性疾病所致胆囊壁增厚是可逆的。
研究表明胆囊壁规则均匀增厚而临床症状不支持急、慢性胆囊炎等的诊断，应考虑非胆源性疾病所致，此时超声应着重探查有无肝硬化征象，检查门静脉腔径、胃冠状静脉腔径、肝静脉及下腔静脉腔径、双肾大小实质光点回声强弱及有无腹水等，并结合临床实验室检查，如血浆白蛋白水平、GPT、血氨水平、肝炎全套等，如无上述各项检查阳性指标，应探查胆囊管以上胆管有无梗阻所造成“空胆囊”，如胆囊体积明显缩小，应考虑有无胆囊纤维性增生
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