Question

执行drg规则管理下的单病种付费方式受到drg的哪些规则影响?

Answer 1

问：执行drg规则管理下的单病种付费方式受到drg的哪些规则影响?

答：.分组不同。 单病种付费:依据疾病诊断诊疗本身,不对合并症和并发症进行归类分组、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。 DRGs付费:综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG(病组),从而形成数百个差异明显的病组。2.覆盖疾病范围。 单病种付费:有限疾病种类,只要有并发症或者合并症就不能覆盖。(执行过程中医院可以利用退出机制将医疗资源耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除) DRGs付费:覆盖全部疾病谱,面向整个医疗保险补偿制度的。3.支付结算方式。 单病种付费:固定的单病种费用,灵活度较差,一些复杂疾病可能仅仅得到少量费用,治疗时会给医生造成职业风险,降低工作的积极性。从医院的整体来看,会要求医生降低单病种治疗费用获得盈利。 DRGs付费:在病种的基础上形成有效的疾病成本的核算,在进行规范编码的基础上形成科学,合理和适合于不同病种的类似分组空间。支付时可以有效突破客体差异、医疗服务复杂性和经济水平差异

问：这是他们之间的区别，我想知道的是，我们执行的单病种付费是建立在drg规则管理下的，那么单病种付费方式要遵守drg的哪些规则呢？谢谢

答：单病种付费是医疗保险费用支付方式之一,采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式,它分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分,参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种费用自付额的医疗服务费用;2.应由医疗保险基金支付的,定点医院记账后向医保经办机构申报结算。无论实际费用高于或低于规定支付额,均按规定的支付额支付。

问：这是单病种的支付概念，那我这样问您吧，drg都有哪些规则？

答：DRG 是以划分医疗服务产出为目标（同组病例医疗服务产出的期望相同），其本质上是一套“管理工具”，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用 DRG 作为风险调整工具，较适用于急性住院病例（Acute inpatients）。不适用范围不适用于以下情况，应作“除外”处理：①门诊病例；②康复病例；③需要长期住院的病例；④某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例（如精神类疾病）。[2]