Question

使用脂肪乳剂有哪些需要注意的？

Answer 1

(一)治疗

1.急性脑出血的急救原则 ①防止进一步出血;②降低颅内压;③控制脑水肿;④维持生命功能和防治并发症具体措施是：

(1)安静卧床：床头抬高尽量减少搬动一般卧床3～4周左右

(2)保证呼吸道通畅：脑出血的最初的5min内对于生命是至关重要的由于患者舌根后坠容易阻塞呼吸道引起窒息应保证呼吸道通畅：松解衣领取下义齿侧卧位头后仰便于口腔分泌物自行流出并及时清除口腔呕吐物一旦窒息尽快掏净口腔进行人工呼吸

(3)合理应用镇静药：对烦躁不安者或癫痫者应用镇静止痉和止痛药

(4)调整血压：对血压较高的脑出血可用小量利舍平(利血平)治疗或25%硫酸镁10ml深部肌内注射;神志清楚的给予口服降压药物

(5)少搬动：如果患者在狭小场所发病要尽快设法移到宽敞的地方原则是尽量不要震动头部保持头部水平位搬运以免堵住呼吸道

(6)内科治疗：血肿小且无明显颅内压增高基本上以内科基础治疗为主有时可早期增加改善脑血循环的药物较多采用有活血祛瘀的中药制剂伴发脑水肿颅内压增高的患者则需积极而合理的脱水疗法

(7)外科治疗：对血肿大中线结构移位明显者大多须及时手术有时为了抢救危重症患者则应紧急手术有学者认为在病理损害中起启动和关键作用的是血肿其引起的缺血水肿体积又可数倍于血肿故主张尽早手术甚至在发病6h内的早期手术可最大限度地减轻继发性损害提高抢救成功率降低致残率因而获得较好的疗效

(8)止血药物：常用酚磺乙胺(止血敏)氨甲苯酸(抗纤溶芳酸)维生素K等止血药用量不可过大种类不宜多

(9)加强护理保持呼吸道通畅：定时翻身拍背防止肺炎褥疮重点动态观察生命体征包括意识瞳孔血压脉搏呼吸每半小时测1次平稳后可2～4h测1次并认真记录

(10)及时抢救：如意识障碍加重或躁动不安双瞳孔不等大对光反应迟钝脉搏缓慢血压升高说明已有脑疝发生应立即进行抢救

2.急性期一般治疗

(1)保持呼吸道通畅：昏迷患者可取头侧位不宜仰卧位以防舌后坠而堵塞气道及时翻身拍背部以利痰液咳出同时勤吸痰液也可雾化吸入以利于痰液的湿化有呼吸道阻塞的征象时应及时气管切开以免缺氧而加重脑水肿可以吸混合5%二氧化碳的氧气以间歇吸入为宜尽量避免吸入纯氧过久因纯氧可导致脑血管痉挛甚至发生氧中毒

(2)维持营养和水电解质平衡：通常在起病的第1～2天内禁食为好每天输液量以1500～2000ml为宜并记录出入量应用大剂量的脱水剂一定注意钾的补充另外要注意防止和纠正酸中毒非酮症糖尿病高渗性昏迷昏迷或不能进食者第3天可插胃管鼻饲流汁以保障营养供应适当限制液体入量一般每天不宜超过2500ml如有高热呕吐多汗利尿过多等可酌情增加避免使用高糖液体必要时给脂肪乳剂注射液(脂肪乳)人血白蛋白氨基酸或能量合剂等

(3)加强护理：脑出血患者发病急病情危重病死率高因此急性期的护理至关重要①严密观察病情：包括意识状况瞳孔变化呕吐情况监测血压及体温变化②预防并发症：影响急性脑血管病治疗和预后的主要因素是并发症的预防预防尿路感染及防止褥疮是护理重点

3.调整血压 高血压性脑出血患者的早期降压治疗的原则是：

(1)慎重掌握降压治疗指征一般认为在收缩血压超过24～26.66kPa(180～200mmHg)时可考虑适当地降低血压以预防进一步出血但对脉压过大的患者则须谨慎降压

(2)血压要控制平稳使24h内血压的“波峰”和“波谷”接近这样既可避免血压波动对血管壁的损害又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足降压治疗不能过于追求快速的降压效果或反复大量甚至联合使用多种强效的降压药物常用利舍平(利血平)0.5～1mg肌内注射25%硫酸镁10mg深部肌内注射6～12h可重复使用也可用如转换酶抑制剂等其他口服降压药物或加用利尿药但强烈扩张血管的药物应慎用或不用当患者对降压应答完全不敏感时则须注意颅内高压所致的血压增高

(3)降压不要过快比较可行的办法是在一段时间内逐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜多数认为应将血压稳定在20～21.33/12～13.33kPa(150～160/90～100mmHg)左右最好维持在比患者原有血压稍高的水平

(4)在使用脱水利尿药等进行降颅压抗脑水肿治疗的同时必须严密观察血压周围循环及水电解质平衡状况特别是呋塞米(速尿)能间接地使脑组织脱水及通过抑制水肿组织中的钠进入细胞内而减轻脑水肿其作为救治脑水肿患者的脱水剂已被广泛地应用但连续大剂量地使用该药所造成的血压持续下降血容量骤减和水电解质紊乱的情况必须引起足够的重视

(5)在应用降压药物同时应注意观察血压的变化血压过高时应抬高床头约30°～45°血压接近正常时.将床头放低如血压持续过低应适当用升压药以维持上述水平

4.控制脑水肿 降低颅内压是防止脑疝形成的一个重要环节脑出血后脑水肿逐渐加重常在6h开始出现水肿3～4天内达高峰半个月后逐渐消退脑水肿的结果是颅内压增高甚至导致脑疝发生因此控制脑水肿和颅内高压是降低病死率的关键应及时采取积极措施控制脑水肿临床上有指征使用脱水剂时一般采用静脉或肌内注射除非患者清醒颅内压增高不严重又无呕吐可选用口服药在静脉注射或口服困难时也可考虑直肠滴注可用20%甘油或30%甘露醇在严重失水又有颅内高压时可试行颈动脉内注射甘露醇40～60ml可达到脑组织脱水而对全身影响较少同时必须根据颅内压增高的程度和心肾功能等全身情况来考虑选用脱水剂及其剂量在昏迷较深或出现脑疝早期征象时须用强脱水剂通常应选2～3种交替使用如20%甘露醇呋塞米(速尿)甘油类制剂有心或肾功能不全者常须先使用呋塞米(速尿)胶体液如20%或25%的人血白蛋白可防止血容量减少避免低血压

急性期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿肾上腺皮质激素中以地塞米松抗脑水肿作用最强特别对血管源性脑水肿常用量10～15mg加入葡萄糖液中或甘露醇中静脉点滴1～2周内减量至停用激素的作用比较缓慢由于脑出血的昏迷者多易合并消化道出血和肺部感染可能因用肾上腺皮质激素而加重或掩盖病情加上激素降低颅内压作用缓慢不能迅速抗脑水肿故不主张常规使用尤其是有糖尿病高血压溃疡病者应慎用或禁用因易诱发应激性胃出血应同时用胃黏膜保护药

5.止血药的应用 脑出血的患者是否应用止血药至今看法不一各种止血药主要能阻止脑实质毛细血管出血或渗血对于动脉破裂所致的出血的作用不能肯定

盲目应用止血药对有动脉粥样硬化的患者有可能增加患缺血性脑血管病心肌梗死或肾动脉血栓的危险所以有人反对用止血药对有消化道出血者可用止血药但要经常检查凝血功能在有关化验指标的监护下短期用药对于脑出血破入脑室或蛛网膜下隙者可考虑应用适当的止血药物治疗以预防再出血

6.人工冬眠降温疗法 人工冬眠疗法可以降低脑的基础代谢率减少耗氧量使脑对缺氧的耐受力增高从而改善脑缺氧状态减轻脑水肿降低颅内压对脑组织有保护作用也可减少或避免发生再出血

(1)早期低温：尽量在发病6h内给予超过7～8h脑保护作用较差降温时间不超过48h若并发高热可延长时间

(2)降温方法：目前降温方法很多设置先进的低温室有必要如条件有限可采用头部冰帽+大动脉冰敷+药物的方法

(3)逐渐复温原则：先停用药物再撤冰敷最后撤除冰帽即可在8～12h内完成;这种短期低温很少有并发症部分出现肌颤和烦躁可用给予阿曲库铵(卡肌宁)25mg或安定10mg

7.手术治疗 由于CT在临床上广泛应用已使高血压脑出血的诊断变得迅速准确随着显微外科立体定向手术等技术的发展手术精确性提高对脑组织的创伤已大大减少高血压脑出血的手术适应证不断拓宽

一般认为血肿在发病后6h内形成出血后8～24h水肿达高峰在这之前清除血肿可能获得较好的功能恢复早期手术不但可以及时清除血肿解决颅内高压而且减轻血液分解物对脑组织的破坏对降低病死率和病残率具有重要意义

(1)手术适应证：外科治疗高血压脑出血的手术适应证迄今尚无统一标准一般认为患者年龄不是特别大重要脏器功能较好没有严重的并发症如深昏迷消化道出血去皮质强直双瞳孔缩小及中枢性高热等并且符合下列条件之一者：①出血量在20ml以上者②丘脑或基底核区血肿③破入脑室者如影响脑水循环应尽早行脑室穿刺引流同时腰穿1次/d每次放脑脊液10～20ml直至病情平稳在严格无菌操作下引流管保持1周左右④血肿累及脑干以及高龄或脑疝者不宜手术⑤术前血压过高者可先降血压⑥血管畸形或动脉瘤破裂者应慎重⑦小脑半球出血量在20ml左右者⑧内科保守治疗不见好转病情逐渐加重或出现脑疝先兆

(2)手术时机的选择：以往人们认为脑出血患者早期病情危重手术危险性大有再出血的危险手术应在24h后进行近年来研究表明高血压性脑出血一般在出血半小时形成血肿3h内血肿周围水肿尚未形成6～7h出血停止并出现血肿周围水肿紧靠血肿的脑组织坏死出现不可逆损害12h达到中度水肿24h达重度水肿随着研究的深入大多数学者主张早期或超早期手术即发病6～8h内即行手术能赶在血肿周围脑组织发生水肿前这样既可缓解血肿对脑组织的压迫又可避免脑水肿的发生打破出血后血细胞分解脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环提高生存率和生存质量一般以出血后3天内手术为宜对于出血后超过20天者是否采用穿刺应根据具体情况而定

(3)手术方法：常用清除血肿手术的方法有：①神经内镜治疗技术;②高血压脑出血微创手术;③骨瓣或骨窗开颅血肿清除术;④CT导向立体定向抽吸术治疗;⑤脑室引流血肿溶解术

8.脑出血的恢复期治疗 恢复期治疗的目的是促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复改善脑功能减少后遗症以及预防复发恢复治疗的时机是在脑部病变基本稳定脑水肿颅内高压的临床症状消退受损的脑功能逐渐恢复时此期除了原有的内科治疗外重点应在改善脑血循环和促进营养代谢方面应注意逐渐选用扩张脑血管的药物药物作用要缓和开始用低剂量逐渐增加至治疗量也可由一种逐渐增加药物种类在恢复期的另一重要的治疗措施是康复治疗尤其是偏瘫失语症等神经功能缺损较重的患者应尽早开始有步骤地进行才能获得较好的效果显著减少致残

(1)防止再出血：再发性脑出血是脑血管疾病幸存者中死亡和致残的主要原因之一国内宋德根等报道再发性脑出血的间隔时间在3个月～5年占同期脑出血的19.5%(58/297)首次发病后1年内再发者37.9%2年内再发者75.8%3年内再发者93%即绝大多数患者在3年内再发

关于再出血的诱因Passeros等用联合变量分析表明再发性脑血管病的危险因素与年龄性别高脂血症吸烟重度饮酒及糖尿病没有明显关系而关键是未能控制的高血压和血管淀粉样变

国内宋德根等研究结果认为：再发出血的诱因多为高血压其次为情绪改变如激动悲伤糖尿病老年人再出血往往有TIA或缺血性脑血管病的病史高脂血症再出血者较少因此积极控制高血压合理治疗糖尿病并注意情绪的自身调节生活要规律饮食要适度及时治疗便秘是预防再发性脑出血的重要环节关于再出血的转归宋德根等报道58例均以内科治疗好转29例死亡29例各占患者数的50%

(2)药物治疗：

①钙通道拮抗药：脑出血后血肿周围脑组织缺血缺氧病灶内神经细胞处于钙超载状态应用钙通道拮抗药能减轻超载状态防止细胞死亡改善脑微循环增加脑血流供应常用的药物有：尼莫地平(尼达尔)20～40mg3次/d;或尼莫地平(尼莫通)30mg3次/d;桂利嗪(脑益嗪)25mg3次/d低血压脑水肿明显颅内压增高者慎用

②脑代谢赋活剂：可选用促进神经代谢药物如吡拉西坦(脑复康)胞磷胆碱(胞二磷胆碱)脑蛋白水解物(脑活素)γ-氨酪酸泛癸利酮(辅酶Q10)维生素B族维生素E以及扩张血管药物等也可选用活血化瘀益气通络等方剂

(3)饮食控制：

①应供给营养丰富和易于消化的食品满足机体对蛋白质维生素无机盐和总热能的需求

②多饮水及常吃半流质食物由于瘫痪患者常有害怕尿多而尽量少饮水的心理这对患者是不利的日常膳食中也应有饭有汤尤以常食粥为宜也可适当吃点咸菜以便多饮些水对少数不愿饮水者可适当吃一些多汁的新鲜瓜果以预防便秘及泌尿系感染性疾病发生

③注意膳食中纤维素供给食物不可过于精细以预防便秘的发生忌浓茶酒类咖啡和辛辣刺激性食物

④应控制食盐胆固醇摄入增加富含B族维生素的食品

(4)康复治疗：

①被动运动和按摩：当患者肢体没有肌力时应以被动运动为主动作要轻巧缓和逐个关节有节奏地进行保证所有关节全范围的活动每天应作2次每次3遍以维持关节和软组织的运动功能防止由于挛缩使运动范围受限同时关节挛缩会导致局部血液循环障碍加重康复的难度当患者肢体出现功能后逐渐转为主动运动和被动运动结合被动运动应特别注意患侧肩关节的外展外旋活动防止肩关节挛缩疼痛

②主动运动：患者肢体有肌力后应及时开展主动运动

床上主动活动及起坐训练：有些脑血管病患者最初将自身看作整个肢体的瘫痪而不仅仅是一侧瘫痪感到全身完全无力克服这种感觉的方法首先是帮助患者学会运用健侧肢体在床上移动身体同时可作仰卧位的肢体伸屈动作患者是在清醒状态应当及早抬高床头对此耐受较好时坐在床上作肢体功能锻炼如拉绳拉物练习仰卧起坐仰卧伸手抬腿使紧缩的肌肉被有力地牵拉以增加活动范围

床边锻炼：应逐渐使患者学着在床边坐起来方法是患者可蜷缩其健侧而后用健侧下肢置于患侧下肢之下使患肢从床边往下放用健侧上肢支撑着坐起来此时患者是利用视觉传入和健侧上肢的本体感觉传入进行充分地学习和训练坐位平衡学会坐位平衡后进行站立平衡的学习就容易多了

站立锻炼：能在床边锻炼后及时创造条件达到扶人拐自立或靠墙自立继而离床在室内外活动

③物理疗法和针灸治疗

④医疗体育疗法：机体的协调是由于频繁而多次重复训练产生的当肢体瘫痪后就会使协调丧失所以每完成一个复杂的协调运动之前必须具有执行每个简单分解动作的能力只有从简单到复杂循序渐进持久的重复训练才能使这些肌肉成为正常活动的一部分对瘫痪的肌群通过主动-辅助主动主动抗重力及抗阻力等运动而使每一组肌肉得到进步由简单到复杂通过多次的重复体育锻炼会使肢体的功能逐渐协调

9.脑血管病的卒中单元治疗模式

(1)什么是卒中单元：卒中单元(stroke unit)是一种卒中治疗管理模式是指为卒中病人提供相关的系统性药物治疗肢体康复语言训练心理康复和健康教育卒中单元的核心工作人员包括临床医生专业护士物理治疗师职业治疗师语言训练师和社会工作者

从以上概念可以把卒中单元的特点概括为：

①针对住院的卒中病人因此它不是急诊的绿色通道也不是卒中的全程管理只是病人住院期间的管理

②卒中单元不是一种疗法而是一种病房管理系统在这个系统中并不包含新的治疗方法

③这个新的病房管理体系应该是一种多元医疗模式(multidisciplinary care system)也就是多学科的密切合作

④病人除了接受药物治疗还应该接受康复和健康教育但是卒中单元并不等于药物治疗加康复治疗它是一种整合医疗(integrated eare)或组织化医疗(organized care)的特殊类型

⑤卒中单元体现了对病人的人文关怀体现了以人为本它把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标而不像传统病房的治疗只强调神经功能的恢复和影像学的改善

(2)卒中单元可分为以下4种基本类型：

①急性卒中单元(acute stroke unit)：收治急性期的病人通常是发病1周内的病人在这种卒中单元中强调监护病人住院数天一般不超过1周

②康复卒中单元(rehabilitation stroke unit)：收治发病1周后的病人由于病情稳定更强调康复病人住院数周甚至数月

③联合卒中单元(combined acute and rehabilitation stroke unit)：也称完善卒中单元(comprehensive stroke unit)联合急性和康复的共同功能收治急性期病人但住院数周如果需要可延长至数月

④移动卒中单元(mobile stroke unit)：也称移动卒中小组(mobile stroke team)此种模式中没有固定的病房病人收治到不同病房一个多学科医疗小组去查房和制定医疗方案因此没有固定的护理队伍也有作者认为此种形式不属于卒中单元只是卒中小组(stroke team)

(3)所有卒中病人都应该接受卒中单元治疗：卒中单元是卒中医疗的常见方式建立卒中单元不是一件困难的事情因此有必要强调所有的病人都必须收治到卒中单元进行治疗

为了推行卒中单元各个国家的卒中指南都强调了急性期病人应该收入卒中单元其中近年出版的英国皇家医学会指南(2000)欧洲卒中促进会指南(2000)美国卒中协会指南(2003)尤其强调收治(如卒中单元康复早期介入多元医疗小组)的必要性

2002年我国启动的北京组织化卒中医疗工程(Beijing organized stroke care systemBOCSS)项目的运行将会极大促进我国卒中医疗水平的提高和向国际体系靠近

(二)预后

出血量较少且部位较浅者一般1周后血肿开始自然溶解血块逐渐被吸收脑水肿和颅内压增高现象逐渐减轻患者意识也逐渐清醒最终少数患者康复较好多数患者则遗留不同程度的偏瘫和失语等

1.预后较差的因素

(1)血肿较大严重脑组织破坏已引起持续颅内压增高

(2)意识障碍明显

(3)上消化道出血

(4)脑疝形成

(5)中枢性高热

(6)去皮质强直

(7)70岁以上高龄患者

(8)有呼吸道或泌尿道感染的并发症

(9)复发性脑出血

(10)血压过高或过低心功能不全这些患者可危及生命或留有严重的肢体瘫痪或长时间意识障碍

2.高血压动脉硬化性脑出血者病死率的影响因素

(1)一般年龄大病死率高因此对于老年脑出血的治疗应采取积极慎重态度

(2)基础疾病重和有合并症的病死率高既往有动脉硬化糖尿病冠心病肺气肿等其重要脏器储备功能差应激和防御能力下降容易发生多器官功能衰竭病死率高在治疗及发病过程中并发感染电解质酸碱失衡低血容量状态及医源性因素等严重影响了各主要脏器的正常代谢使其功能下降

(3)感染是多器官功能衰竭及导致死亡的主要原因之一因此合理应用抗生素控制感染是防治多器官功能衰竭的关键

(4)合并上消化道大出血是病情凶险的重要标志合并上消化道出血患者病死率增高对于有胃病史尤其是血肿破入脑室者后者可能是导致上消化道出血最危险的因素

(5)导致脑出血患者死亡与出血部位出血量大小脑室积血情况明显相关出血量越大对周围脑组织压迫越严重脑水肿及颅内压升高越明显容易造成中线结构偏移脑干受压导致脑疝形成而死亡

(6)第三四脑室积血较多者会引起中脑导水管阻塞引发急性梗阻性脑积水加剧颅高压和脑水肿同时血性脑脊液还可直接刺激丘脑下部引起神经内分泌功能失调导致高热上消化道出血脑心综合征高血糖等并发症发生

(7)第四脑室积血还可引起四脑室扩张直接压迫脑干导致脑疝或呼吸骤停

(8)血肿破入脑室者病死率较未破入脑室者明显增高全脑室铸型病死率更高如血肿破入脑室血凝块阻塞脑脊液通路应行血肿清除加脑室持续引流可使病死率大大降低

(9)脑出血早期的直接死亡原因主要是脑疝因此迅速有效解除脑受压及急性颅高压是治疗成功的关键当因出血和(或)水肿引起占位效应加重从而导致神经系统功能恶化时需采用积极治疗措施

(10)综合治疗措施：在脑出血患者的治疗过程中要降低病死率除积极治疗原发病还应综合治疗补足每天的热量防治上消化道出血急性肾功能衰竭继发感染等并发症发生维持呼吸血容量及心肺功能稳定血压的调控亦是很重要的

Answer 2

　　脂肪乳剂的临床应用在我国已有多年，但仍有些不规范的用法，如患者能进食却在长期大剂量使用，配制营养液不规范或不配制直接用等等。这些不规范的应用不但浪费了药品，还容易引起不良反应的发生。

　　一、静脉营养时，应先将各种营养素在体外混合后输入。只有热量物质(如葡萄糖、脂肪乳剂)、含氮物质(复方氨基酸)、维生素等营养素同时输入，才能发挥最佳促进蛋白质合成的作用。要避免营养制剂的单瓶输注，不但疗效差，还易发生不良反应。

　　二、应注意个体化给药。严格按照机体的能量需求和代谢能力进行输注，采用输注全肠外营养液(TNA液)的方式，针对不同病情可适当添加含ω-3脂肪酸，橄榄油或维生素E的脂肪乳，使脂肪乳剂的作用能够充分发挥。

　　在一般情况下，脂肪乳剂提供的能量应占总热量的25%~30%，或占非蛋白能量的30%~50%。脂肪乳剂的推荐摄入量为1.0~2.0克甘油三酯/千克，其输注速度为0.1~0.15克甘油三酯/(千克·小时)。剂量过大、速度过快输注可产生不良反应，包括心悸、出汗、呼吸急促、高甘油三酯血症、凝血功能异常、肝功能异常、网状内皮细胞系统功能受损、免疫抑制等临床表现。因此，输注脂肪乳剂时应监测血浆甘油三酯水平，避免过量应用脂肪乳剂所致的损害。

　　三、在使用过程中，要确保脂肪微粒的稳定性。一旦脂肪乳剂的稳定性遭到破坏，脂肪微粒裂解、融合，可能导致脂肪栓塞的严重后果。其影响稳定性的因素很多：如溶液的酸碱度、电解质及温度等。不能在脂肪乳剂中加入电解质溶液(可是在临床上，常加入钙剂、镁剂和磷酸盐等，应该避免)，以及其他药物。

　　四、脂肪乳剂的不良反应发生较少，但仍有可能会发生输液反应、血尿、急性肾衰、精神异常、过敏反应、心律失常、恶心、呕吐、外周静脉炎等，尤其是脂肪乳剂导致的脂肪超载综合征更应引起临床医师的充分重视。脂肪超载综合征为脂肪廓清能力下降所致，可有嗜睡、发热、呼吸急促、心率加快、血压升高或降低、血小板水平降低、贫血、高脂血症、肝功能异常及昏迷等临床表现。因此，为减少不良反应的发生，应保证脂肪乳剂配制和输注过程的规范操作，避免超长时间、剂量过大、输注速度过快的应用。

　　五、对于少数特殊患者，如高胆固醇血症，凝血功能障碍或免疫功能不良者，应慎用或不用脂肪乳剂。