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《伤寒论·阳明篇》笔记20｜五苓散与猪苓汤的区别

Answer 1

二五九、“太阳病”，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶塞，不渴，但心下痞者，此以医下故也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属“阳明”也。小便数者，大便必鞭，不更衣十日，无所苦也；渴欲饮水，少少与之，但以法救之。小便不利而渴者，宜“五苓散”。

张仲景对脉的定义是：寸脉是阳脉，尺脉是阴脉，关脉是阴阳交会的地方。寸关是脾胃的脉， 固表的能力靠脾脏，“ 关浮 ”代表病在表，“ 其人发热汗出 ”，桂枝汤证，“ 复恶寒 ”，有恶寒就不是阳明证，“ 不渴，有心下痞者，此以医下故也 ”，本来是太阳中风的表证，结果被医生不解表而攻下，一攻下造成心下痞，经方有五个泻心汤做事后弥补。

“ 如其不下者，病人不恶寒而渴者 ”，代表病从太阳转入阳明，不恶寒即纯热，大渴和便秘是阳明证的主证。

如果小便多，大便必硬，因为津液伤到了，“ 不更衣十日，无所苦也 ”，十天不大便也不难受，照理说一天不大便就很难受了，这已经不是阳明证了，是寒实便秘，小便淡白。为什么要分热实和寒实？因为处方中要有去寒和去实的药或去热去实的药分别对证热实和寒实，故大黄去实不分寒热，可以分别搭配去热或去寒的药。

病人汗出而渴，汗流很多又渴就是五苓散证，而且大部分会看到水肿。渴的原因是肠胃的水发到皮肤表面上，但力量不够，没办法回头，里面的水没了，外面的水又出不了汗，汗出来一点点但又不多，舌头下没有津液生出来，所以会渴，水停在皮肤下，所以会水肿。

五苓散与猪苓汤有什么区别？ 皮肤表面的水没办法排出时用五散苓利水，从小便排出。五苓散一般用于实证、热证，古代用于解疫病，当还不了解疫的本质时，不去管它应解表还是攻里，先用五苓散把毒从小便排掉。五苓散不仅利尿，还能把津液救回来。

猪苓汤则用于肾结石，后背痛，太溪穴有压痛点。如果结石从肾跑到膀胱去了，成膀胱结石，堵到膀胱口了，小便不利又带血，是桃核承气汤证，用于急性膀胱堵塞、尿道堵塞。

西医用X光找石头，先打显影剂进去，再把石头打碎。倪师的临床经验：很多人打显影剂后两周死了，因为没办法代谢，救都救不回。中医不需要显影剂，因为就算只看到三颗石头，里面绝对还有更多，只因太小在片子上显示不出来，所以就算开掉大石头，一年后还会有，小的长成大的了，病因没有去掉。猪苓汤一进去，管它大小，全部排出，同时告诫病人喝干净的水、不吃钙片等等。

小结：渴而便秘，用大承气汤攻下；大便正常，渴而小便不利，用五苓散。

二六〇、阳脉微而汗出少者，为自和也；汗出多者为太过。阳脉实，应发其汗出多者，以为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便应鞭也。

阳脉为寸脉，阳明的脉是洪大脉，现“阳脉微”，脉缓下来了，代表阳已归根，阴阳自和了。如果发汗太多，寸脉指胸阳，故“阳脉实”，发汗太过伤到津液，大便就硬。这是发汗太过造成的阳明证，故发汗不可太过。

二六一、脉浮而芤，浮为阳，芤为阴。浮芤相搏，胃气生热，其阴则绝。

这是虚证，脉浮代表有表证，芤脉的脉是中空的，像葱叶，代表血虚，为贫血之人。本身血已不够，再得到阳明燥实证，宿便堵在肠胃里。血的源头是食物，食物吃下去不能被消化，血的源头没了，“ 阴则绝 ”，阴即血。

有阳必有阴，阳必入阴。正常胃的热(阳)应该停留在胃里，胃才会蠕动，如果血(阴)不够，胃的热气会往上升，故“ 胃气生热 ”，阳往外走，出现阴阳分离的现象。

这一条辨告诉我们：贫血的人便秘，血会更亏，所以有便秘要赶快治好就不会血虚了。