Question

保险公司赔偿问题。

我女得了输尿管畸形，办的是学生保险，在医院花费了16000元左右。保险公司说是先天疾病，只赔偿了1500元。请专业人士分析下，这个是合理的吗？是否可以要求多赔偿？

Answer 1

是否属于先天性疾病，可查看世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》。
保险的承保的是面向未来不确定的风险，目前市场上各类人身险条款一般均将先天性疾病属于不保风险，并在免责条款中将其剔除。据我了解，中国境内学平险业务中尚无承保先天性疾病的产品，本案所涉条款中必然有先天性疾病责任免除的规定。从保险理赔角度，保险公司拒赔是正常的。
但从保险诉讼上来看，保险立法保护被保险人的倾向明显，细节影响胜负，如保险公司对学平险的承保形式、是否询问、对免责条款是否告知等均可能导致该条款无效，此类案件胜诉案例亦比比皆是，保险诉讼极为专业，建议携带相关资料，咨询保险专业律师意见。

Answer 2

不晓得你具体保的是什么险种，但是通常学平险设计住院医疗或者补充住院之类的险种，这类险种通常在责任免除条款中都有先天性疾病除外的约定，所以这类疾病保险公司通常都会做拒赔处理。

Answer 3

首先在买保险的时候，需要看清楚保险的条款以及限制。每间公司的合同都不一样的。因为不清楚你买的学生保险是什么险种，里面有什么附加条款，所以不清楚是否合理以及应该赔付多少。

Answer 4

不合理，一般情况投保住院类险种，只要过了观察期（一般为90天到180天），就要对被保险负债赔偿责任，按照条款约定赔偿。如果条款中有约定先天性疾病属于免赔这一样，那是可以拒赔的，否则，就要履行赔偿责任，建议详细了解下所投保险种的条款。