Question

怎样选择食管癌的治疗方式

Answer 1

当食管癌的诊断明确后，合理的治疗选择就是至关重要的一步，对于初次治疗的患者尤其如此。他不仅关系到患者治疗后能否获得较好的生活质量和远期生存的基本保证。 目前，比较认可的食管癌治疗方式主要有一下几类：手术治疗，放射治疗，化学治疗，综合治疗，其他治疗。 手术治疗是目前公认的最有效的治疗手段，其总的5年生存率可达到30%以上。根据病变程度和治疗目的，又分为根治性手术和姑息性手术。采用姑息手术治疗的，通常是由于位置高、肿瘤侵及附近重要脏器等原因，以致病灶难以完全切除。 以往人们认为食管癌对化疗不敏感，但随着肿瘤基础研究的不断深入和化疗药物研发的迅速进展，食管癌的化疗效果已经有了显著改善，其疗效得到广泛认可。尽管如此，单纯化疗的疗效仍不满意，5年生存率不超过10%，单纯化疗的适应症主要是：由于高龄或者伴有心肺等重要脏器功能不全等原因，难以耐受手术创伤打击；出现肝脏、肺、脑等远处转移。 放射治疗是食管癌较常采用的治疗方式，通过对病变局部照射以达到杀死癌细胞、缩小病灶，大部分时候，采用放射治疗主要是为难以完全切除的患者创造手术治疗机会，从而取得期望的治疗效果。 在临床工作中，对早期患者多采用单纯手术治疗，即可获得比较满意的治疗效果。而对于中晚期患者，实际上采用最多、疗效最公认的是以上几种单纯治疗方式的综合治疗方案，形式包括术前放疗+手术、术前放化疗+手术、手术+术后放疗、手术+术后化疗、放疗+化疗等。具体到每个个体，采用何种组合方案，主要依据患者的综合情况，包括年龄、心肺肝肾等重要脏器功能、病变位置、病变大小、长度、局部侵润情况、淋巴结转移情况、是否存在远处转移等。以上综合治疗方式中，大多是以手术为基础，辅以放化疗，以达到最佳治疗效果。而放疗+化疗的方案主要针对出现远处脏器转移的晚期患者。 我们提到的其他治疗，主要有中医药治疗、介入治疗、γ刀或光刀治疗等。对食管癌的治疗也起到重要的辅助作用。 患者可以从以下几个方面加强对自己疾病的认识，这对食管癌治疗方式的选择、治疗过程中对医生工作的配合以及提高治疗效果，都具有积极意义。 1、了解自己的病变位置。食管其余下咽，按解剖部位分为颈段、胸上段、中段及胸下段。颈段食管指食管入口至胸廓入口，下界距切齿约18cm；胸上段指胸廓入口至气管分叉水平，距切齿约18~24cm；胸中段指气管分叉到左下肺静脉水平，距切齿约25~32cm；下段指左下肺静脉水平到食管胃交界部，距切齿约32~40cm。各段食管均可能发生肿瘤，但以中段居多，下段次之，上段和颈段再次之。 2、病理类型和分期。食管癌病理类型约90%为鳞状细胞癌，5%为腺癌，其他少见的还有：未分化癌(约占1~2%，恶性程度高，生长快，预后差)；基底细胞样鳞状细胞癌；腺棘癌；腺鳞癌；恶性黑色素瘤；原发于食管的恶性淋巴瘤；肉瘤样癌及平滑肌肉瘤。食管癌可分为早期、中期和晚期。按照国际临床病理分期，还可分为0期、I期、II期、III期、Iva期、IVb期。其中0期和I期即传统分期中的早期。 3、食管癌的扩散及转移规律。食管癌扩散主要穿透食管壁直接侵及邻近器官。转移方式包括淋巴结转移和血行转移，其中淋巴结转移是食管癌转移的主要途径。食管癌淋巴结转移途径与淋巴引流基本上是一致的。淋巴结转移主要是区域性和上下双向性的转移,跳跃性转移是其另一特点。病变浸润越深,发生连续性转移的机会越多;而病变浸润浅,发生连续性转移的机会少,但发生跳跃性转移的机会却较多。各段病变除易出现该段食管旁淋巴结转移外,胸上段向上转移多见;胸中段和胸下段是既有向上也有向下的双向转移,但前者以上行转移多见,后者以下行转移多见。 4、术前评估。充分的术前检查时判断手术切除的可行性及手术方式选择的重要依据。对于有吞咽不顺及进行性吞咽困难者，应该行上消化道造影及食管镜检查，诊断明确后，行胸部增强CT、腹部超声及内径超声检查，明确病变的部位、侵犯深度、毗邻脏器的关系、周围淋巴结的转移情况以及是否存在远处转移，并据此进行术前分期。由于早期食管癌治疗效果较好，无论病灶处于哪一段，均应及时手术。对于外侵周围脏器者，应考虑先行放、化疗，以期为手术创造手术机会。 5、各段食管癌的特点及选择治疗方式的方法。①颈段及胸上段食管癌：由于位置偏高，为保证手术切除彻底，可能性部分或全喉切除，术后会失去发音功能，影响生活质量。由于放疗容易定位及布局照射野，对周围组织器官影响小，一般疗效较好，所以通常首选放疗。但随着外科技术的提高和术后康复指导的完善，全喉切除的病人通过严格的发音训练可恢复部分分音功能。一般对＞4cm的病灶主张术前放疗或同步放化疗，待病变缩小后再行手术。②对于胸中段食管癌，一般主张手术治疗，但对于病变＞5cm，明显外侵的，可先行术前放疗，或同步放化疗+手术。③胸下段食管癌，目前公认手术治疗效果较好，放疗效果较差。其原因在于，在放疗过程中，心脏会受到照射，使心肌、心包受到损伤，导致心包积液，以致部分病人不能达到足量照射量而影响疗效。 6、主要手术并发症的预防及处理。①吻合口并发症。吻合口瘘的发生主要与吻合口张力过大、吻合器钉脱落、局部感染、吻合口血运差、患者营养不良或伴有糖尿病、贫血等因素有关，应做好术前准备，纠正营养不良，注意手术适应症，提高吻合术技巧。②手术中损伤胸导管后可出现乳糜胸。一旦出现，应给予无脂肪、高糖、高蛋白饮食，熊内注射粘连剂等保守治疗，保守治疗无效者可行开胸结扎胸导管。③肺炎、肺不张、呼吸功能衰竭等肺部并发症多在术后3~4天发生，跟患者的长期吸烟史、慢支肺、肺气肿等情况有关。术前应积极肺功能以及咳嗽、深呼吸等锻炼，术后鼓励咳嗽排痰，同时应用化痰药物及抗生素预防感染。