湖南省单位医保办事系统
保险小编帮您解答，更多疑问可在线答疑。
湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种
门诊医疗和家庭病床管理暂行规定
为完善我省城镇职工基本医疗保险制度，保障参保人员所患特殊病的基本医疗，方便就医，减少个人负担，降低医疗费用和规范管理，现就基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床管理作出如下暂行规定：
一、建立组织管理机构。各市、州统筹地区都要成立以医学专家为主，有劳动保障、卫生、工会等有关部门组成的基本医疗保险特殊病种专家鉴定委员会（以下简称"专家委员会"）。下设办公室（办公室设在劳动保障行政部门内），其职责是：
1．负责组织专家对定点医院上报的特殊病种相关资料进行审定；
2．负责参保职工与医疗保险经办机构有关特殊病种和家庭病床的医疗保险待遇纠纷处理；
3．负责医疗保险经办机构和定点医疗机构（药店）有关特殊病种和家庭病床的医疗管理争议的协调；
4．负责协调处理下级"专家委员会"涉及的疑难案例。
二、参保人员患特殊病种的疾病，符合下列条件之一的，经统筹地专家委员会批准，其门诊或家庭病床医疗费用可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。
1．患特殊病种目录所列疾病（见附表一）病程较长、需连续治疗或长期服药的且无需住院的，可办特殊病种门诊医疗；
2．患特殊病种目录所列疾病且完全符合住院条件但又行动困难，生活不能自理的可开设家庭病床；
3．病情特殊且经专家委员会审核，经统筹地区医疗保险行政部门确认的。
三、审批程度：凡要求申办特殊病种的参保人员，由本人或家属持参保单位证明、诊疗手册及需申报病种的相关资料（包括门诊及住院病历、相关检查诊断资料）到具有特殊病种诊断资格的定点医疗机构医保科（办）进行申请。定点医疗机构医保科（办）负责组织具有副主任医师职称以上的专科医师组成诊断小组，对参保病人进行诊断。诊断依据不充分的，可要求参保病人补做相关检查项目。如参保人病情基本符合特殊病种准入标准的，专科医师在诊疗手册中注明申报病种，申报依据、诊疗计划，交医保科（办）审核盖章后，连同参保人的单位证明、原始病历、检查诊断报告单及时送交统筹地区专家委员会办公室，办公室应定期组织有关专家对定点医疗机构送审的特殊病种资料进行鉴定，对鉴定符合条件的由专家委员会办公室下达通知单，医疗保险经办机构凭通知单，发给特殊病种专用病历。
四、经批准的特殊病种患者持审批通知单，到医保经办机构办理医药费用总额控制手续（具体标准由各市、州统筹地区确定）。特殊病种费用控制标准在基本医疗保险最高支付限额以内的医药费，个人负担原则上不超过30%。如费用控制标准超过基本医疗保险最高支付限额的，则按大病互助支付标准自付。同时患几种特殊病种疾病的，按其中费用控制标准最高的一种执行。
五、用人单位及职工未按规定缴纳基本医疗保险费和大病互助费的，已审批的特殊病种门诊治疗自行中止，所发生的医疗费用全部由单位或个人自付。
六、定点医院对特殊病种的诊断必须严格坚持标准，把好初审关。在诊疗过程中要审慎提出诊治方案，同时要坚持合理检查、合理治疗、合理和药，并做到人、证、病、药"四符合"。
七、医保经办机构对特殊病种的门诊治及家庭病床治疗，实行定期复查、复审的动态管理。
八、享受特殊病种门诊及家庭病床的参保职工时限原则上当年度有效，跨年度如需继续享受特殊病种待遇，属"特殊病种分类目录"中A、B类的，应按原程序重新申请办理核准手续。属C、D类的需本人写出申请。经原定点医疗机构医保科（办）核实，报统筹地区专家委员会办公室备案。
九、为保证医疗保险统筹基金收支平衡，各市、州、统筹地劳动保障行政部门根据当地经济发展水平和基金承受能力在医保药品目录和诊疗项目范围内制定并适时调整特殊病种目录用药范围、诊疗项目及费用控制标准，并报省劳动保障行政部门备案后执行。
