Question

病例分析 关于肝硬化 腹水 上消化道出血的治疗

患者男性45岁，间歇性乏力，纳差2年，呕血黑便5天，昏睡不醒2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。查体：T：38。2度，P：10次/分，BP：75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及，腹水征阳性。
（1）该病可能的诊断有哪些？
（2）主要治疗原则是什么?

Answer 1

肝硬化上消化道出血
1.为什么肝硬化会导致上消化道出血?
导致上消化道出血的原因有：
(1)食管胃底静脉曲张
食管、胃底静脉曲张是导致肝癌上消化道出血的最主要原因。其发生的主要机制为：80%以上的肝癌患者伴有肝硬化，肝硬化可导致门静脉压力增高，食管、胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞，可加剧门静脉高压，导致已曲张的食管、胃底静脉破裂出血，引起上消化道出血；肝癌可加重肝功能损害，使肝硬化程度加重，导致门静脉高加剧；当肝癌病灶位于肝门部时，可压迫门静脉主干，也可使门静脉压升高。
(2)凝血机制障碍
肝癌患者由于正常肝组织减少，肝脏合成的凝血因子减少，凝血机制发生障碍。由于脾功能亢进，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。此外，癌栓进人血液后，很容易引起急性弥散性血管内凝血(DIC)，引起消化道出血。
(3)胃肠黏膜糜烂
肝癌患者由于门静脉高压，常造成胃肠道淤血、动膜水肿糜烂，引起出血。
2.肝硬化并发上消化道出血的治疗
肝硬化并发食管、胃底静脉破裂出血多发生于中年男性，大多数患者有慢性肝病、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒病史。发病前，绝大多数患者无明显先兆或不适，有些病人在呕血前有上腹饱胀感。本病致呕血量较多，多呈鲜红色，涌吐而出，有些病例呈喷射性呕血。
一旦发生呕血，家属应立即将患者送往医院采取急救措施，同时瞩患者去枕平卧，禁热食及其他蛋白质性食物。
上消化道出血的抢救原则是：支持疗法，输液，输血, 以防止和纠正休克，使用相应止血药物。抢救过程以输血最为重要，并用含丰富凝血因子的新鲜血。抢救的另一重要措施是止血。方法包括药物止血、机械压迫(三腔二囊管压迫)止血、内窥镜下血管栓塞止血和手术止血。
①药物止血：肝硬化门静脉高压导致食管及胃底静脉出血，应设法降低门静脉压力，可口服心得安或静脉滴注垂体后叶素，八肽加压素及生长抑素。同时使用止血剂，如维生素K、安络血、6-氨基乙酸、抗血纤溶芳酸及中药白芨粉、紫珠草等。
②机械止血：主要为三腔二囊管压迫止血。如使用上述药物仍无止血效果，而又不能立即进行手术治疗者应立即采用此法。如气囊放置位恰当，可达到止血效果。应用时，胃囊充气要多，一般充200－400毫升；食管囊充气相对要少(80毫升)，因为食管静脉曲张多源于胃底静脉，只要胃底静脉被压迫住，出血就可止。若出血仍不能有效止住，应继续加大对食管囊充气量。有人也主张胃管内注入生理盐水加去甲肾上腺素8毫克，以收缩胃粘膜血管，从而对气囊压迫后继续出血者产生作用。为避免受压粘膜损伤，应每压迫 12小时即放气1－2小时。压迫止血措施一般不超过3天，3 天后仍有出血者应考虑采取其他措施。
③内窥镜止血：对内科保守治疗无效的病人可使用内窥镜下硬化剂止血法。急性出血的止血率达 95％，对于止血部位的血管进行栓塞止血，如出血部位不易判定的，可在内窥镜下喷撒凝血酶止血。
④手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉吻合分流手术。
3.肝硬化上消化道出血的预防
上消化道大出血是肝硬化最常见而又严重的并发症。出血的原因主要是门脉高压导致食管静脉曲张破裂出血。一经出血，来势凶猛，死亡率高。其食管静脉曲张程度越严重，发生出血的危险性越大。因此，肝硬化病人应行胃镜检查，了解食管静脉曲张的程度和范围，了解有无近期出血的可能性。
凡是已经发生过出血或经胃镜检查有重度食管静脉曲张，尤其是近期有出血可能性的病人，都应采取预防出血或再次出血的措施。预防出血的方法很多，临床上广泛应用的是药物预防出血。最常用的药物是心得安(普奈洛尔)。心得安可减慢心率，降低心输出量，降低门脉压力。对于治疗出血和预防出血均有较好的效果。常用剂量每次10-40毫克，每日3次口服。应从小剂量开始。用药后心率较原来的心率减慢25%才能有效。服用心得安有一定的副作用，所以，有支气管哮喘、肺气肿、糖尿病、窦性心动过缓以及严重心功能不全的病人应禁用。长期用药可能使肝脏供血减少，少数可诱发肝性脑病(肝昏迷)。心得安口服后其代谢产物大部分在48小时之内经肾脏排汇，体内兴支产生蓄积。欲起到预防出血的作用，必须长期服用。在用药过程中不可突然停药，否则，门脉压力突然回升，有可能引起出血。如果需要停药时，应逐渐减量。有的病人用心得安效果不佳，可加用心痛定或消心痛二药联用。如果用心得安有禁忌，也可单用心痛定或消心痛口服。这两种药也有降低门脉压力预防出血的作用。应当注意的是上述药物应该在医师指导下应用。
4.肝硬化上消化道大量出血患者注意方面
(一)饮食
1、戒酒
2、吃少渣易消化的质软的食物，以防食物划破弯曲的静脉丛。蔬菜要切碎制软。避免使用纤维高的根茎类菜。肉类使用嫩的肉丝肉末制软，采用炖煮蒸等方法。不用油煎炸的食物，主食以发酵的软食如面包、发糕及馒头易消化为好。避免吃坚硬粗糙的食物，如粗杂粮、生菜生果，以及带骨刺的鸡鱼类食物。少吃产酸产气的食物：如红薯能使胃酸增加，产气食品如萝卜蒜苗等易引起胀气。禁食强刺激性调味品，如辣椒等。
3、保持大便通畅，避免用力排便，咳嗽等增加腹压。
(二)劳逸结合、情绪稳定
1、注意休息，避免过度劳累。
2、既要重视疾病，积极配合治疗，又要培养乐观心情；由于患病时间长、病情反复以及对预后的担忧，常常精神负担较重，情绪不稳定。现代医学已发现，情绪与肌体免疫系统的功能密切相关。用乐观、积极态度对待疾病、对待人生，往往能收到事半功倍的效果。

肝硬化及其食疗
肝硬化是一种常见的慢性弥漫性进行性的疾病，是由多种原因引起的肝脏慢性广泛性的肝实质损害。肝细胞广泛性变性、坏死、萎缩，代之以增生的纤维组织，正常肝小叶结构被破坏，使肝脏逐渐变硬而成为肝硬化。临床上早期可无症状，后期可出现肝功能衰退和门静脉高压的种种表现。肝硬化虽然有许多病因，但饮食失调，酒精和其他毒素的损害，在肝硬化的形成和发展中都起着重要的作用。因此，肝硬化病人在日常生活中要强调饮食的合理性和科学性。高蛋白饮食。高蛋白饮食对于已损害的肝细胞具有促进修复作用，对有腹水、低蛋白血症而无肝性昏迷的病人尤为适宜。通常情况下每天蛋白质的摄入量宜为100～120克，同时应注意有一定数量的优质蛋白。但是，有肝昏迷趋势者，则应限制高蛋白饮食，否则会发生肝昏迷。高维生素饮食。为保护肝脏功能，应注意供给富含各种维生素的食物，必要时可服用维生素类片剂。摄入适量的矿物质。近来有报道，肝硬化病人体内锌和镁离子的缺乏已受到人们的注意，因此我们在日常饮食中应适量摄取含锌和镁丰富的饮食，如瘦猪肉、牛肉、羊肉、鱼类以及绿叶蔬菜。豌豆和乳制品等。低盐饮食。肝硬化的病人如有水肿和腹水时，则在增加蛋白质的同时，还应采用低盐饮食。一般每日钠盐的摄入量应控制在1．5克以内，在烹调过程中，为了调味，可用无盐酱油等调味品。另外，近来有学者认为，肝脏病人虽然多吃蔬菜和水果有益，但应防止过多食用对肝脏有损害的食物，如扁豆、萝卜、蒜、洋葱、菠菜等。为这类食物中含有醚油类物质，这种物质对肝脏和胆囊会产生不良刺激。

肝硬化病人可辅以下列食疗方法。
1．郁李仁粥取郁李仁10～15克，粳米50克。先将郁李仁捣烂，加水500毫升，煎至400毫升，过滤取汁，入粳米常法煮粥，每日早晚温热服食。
2．山药桂圆炖甲鱼取山药片30克，桂圆肉15克，甲鱼1只（约500克）。将甲鱼杀死，洗净去杂肠，与山药、桂圆共入锅，加水1000毫升，清炖至烂熟，每日早晚温热服食。
3．清蒸枸杞圆鱼取圆鱼1只（约500～700克），枸杞子30克，水口蘑10克，辅料（精盐、味精、葱段、姜片、料酒、清汤）适量。将圆鱼去杂肠洗净切块，在沸水中氽过，与枸杞子、水口蘑和辅料一起上笼清蒸至烂熟。隔日1次，食肉喝汤。
4．当归炖母鸡取当归、党参各15克，母鸡1只（约1000克），葱、姜、料酒、盐各适量。将母鸡洗净，当归、党参放入鸡腹内，置沙锅内，加水入调料。沙锅置旺火上煮沸后，改用文火煨至烂，吃肉饮汤。
5．冬瓜鲤鱼汤取冬瓜150克，鲤鱼1条。将鲤鱼洗净，冬瓜洗净切块，共入锅中加水煮，吃肉喝汤。6．海带荔枝核取海带50克，荔枝核、小茴香、青皮各15克，共加水煮，每日饮服1次。
6．橘饼鸡蛋汤取橘饼30克，鸡蛋2只，鲜田基黄250克（干品100克）。将前3味加水共煮，至蛋熟去壳再煮片刻，喝汤食蛋及橘饼，每日1次，连服10天。8．枸杞大枣鸡蛋汤取枸杞子15克，大枣8枚，鸡蛋2只。前3味共煮汤，蛋熟去壳再煮片刻，调味，饮汤食蛋，隔日1次，连服2周。

肝硬化患者生活调理
静养
肝为人体代谢和合成蛋白的主要枢纽,当肝细胞被增生纤维组织分隔，形成结节状假小叶，即肝硬化时，会使各类血管间失去正常关系，肝细胞内营养障碍，导致肝功能代偿不全，从而出现一系列的生理性病变，如内分泌紊乱、蛋白倒置……等。若超负荷体力活动会增加肝细胞的负担，加重病情的发展。因此，在代偿期的患者不应过劳，而失代偿期的患者，则应卧床休息，这样，才能保护肝脏。
专家认为，静养比药物治疗效果更好，更能提高肝脏自身免疫力。
情绪
怒伤肝，此为第一大忌。肝硬化患者易烦躁激怒、暴怒的情绪变化，会刺激机体发生应激反应，使人体内分泌系统发生改变。肝脏和内分泌腺功能休戚相关，可促使某些激素的合成、转变和分解。激怒时引起分泌肾上腺素，刺激肝细胞使肝细胞内的GPT分泌到血清中，使肝细胞愈加受损。
另外，忧郁、思虑、悲伤等情绪均可导致肝气郁结。气滞则血瘀，致生瘀积、肿块（肝硬化）；气滞疏不利，则津液不布，水道不输，致生膨胀（腹水），皆使病情加重。患者一定要保护心情的通达，配合医生治疗，否则虽有灵丹妙药，也是枉然。
禁酒
肝硬化患者必须绝对禁酒。因肝脏几乎是酒精代谢、分解的唯一场所。大量研究表明，酒精对肝脏有直接的损伤作用，患者切不可掉以轻心。有人认为少量饮酒或偶尔饮酒并无大碍，其实不然。任何含有酒精的溶液，即使含量再小，进入机体后都需要肝脏的分解。在其分解过程中，辅酶I转变为还原型辅酶I的增多，使肝小时中央区的肝细胞因缺氧而环死和纤维化。同时，实验室表明，酒精能抑制细胞所合成的糖蛋白和白蛋白的分泌排出，在肝细胞严重受损、肝脏本身也已出现纤维硬化时，再饮酒加重肝脏负担，岂不是对肝脏落井下石。总之，肝硬化患者饮酒，百弊而无一利，须谨慎服用。

Answer 2

P：10次/分?
初步诊断：1、肝硬化失代偿期 2、慢性乙肝 3、上消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂出血 4、肝性脑病？5、贫血 6、CVD？
措施：1、记24小时出入量作为输液参考
2、查电解质、肝功能、血氨、FBs、Head-CT
3、治疗：1，止血：5%gs(250ml)+EACA(6g)+VK1(10mg)
5%gs(250ml)+Hypophysine(42U)+Nitroglycein(10mg)另外可以肌肉注射立止血，如果药物无效应该考虑内镜下食道血管捆扎止血。
2，输血：肯定要输的，不输他肯定挂，不过建议输洗涤红细胞，别输浓缩红细胞，浓缩红细胞一般都是库存的
3，用降血氨药物如谷氨酸钠、支链氨基酸等等具体情况看你的医院有什么药
4，用护肝药物如肝水解肽等等
5，使用β1受体阻止剂心得安
6，食醋灌肠
7，其余的对症治疗，注意水电解质平衡吧

Answer 3

诊断：
1.肝炎肝硬化； 2.上消化道出血；
3.肝昏迷； 4.休克？；
5.酸中毒？；

治疗：
1.止血； 2.输血；
3.输液；(纠正水、电、ph乱) 4.抗感染；(肠道菌会入血)
5.插管吸氧；(除防止误吸外，还可纠正缺氧，10次/分应该是呼吸吧？)
6.防止胃溃疡；(应激性溃疡)

嗯..应该差不多了吧…同学估计不是在学休克，就是肝昏迷。

Answer 4

诊断应该是：肝硬化搬上消化道出血。
治疗：止血、补液

Answer 5

肝硬化引起的消化道出血怎么治疗