Question

治疗抑郁症和精神分裂症共病的药理策略「临床必备」

Answer 1

精神分裂症被认为是最令人衰弱的精神疾病之一。它是一种以许多症状为特征的精神障碍，如精神病性症状、情绪和认知障碍。抑郁症被认为是精神分裂症的一个重要和独特的症状领域，它可以发生在精神分裂症的任何阶段，并可能具有深远的影响。

据报道，精神分裂症中抑郁的患病率约为40%。在急性期，发病率可高达60%；慢性精神分裂症20%；首次治疗后仍有50%的共病率。根据Siris等人的研究，抑郁症患者的症状从75%(首发精神分裂症)到7%(慢性住院精神分裂症)不等。

抑郁症的症状必须与抗精神病药的副作用和精神分裂症相关的主要阴性症状区分开来。卡尔加里精神分裂症抑郁量表(CDSS)是专门为精神分裂症患者开发的。它可以区分抑郁症状和其他症状。得分6被认为是重度抑郁发作。

本研究的目的是总结近年来有关抑郁症和精神分裂症共病的患病率、重要性、可能的病因、治疗和未来进展的证据。

方法

本综述的主要来源是世界生物精神病学学会联合会(WFSBP)指南，这是专门针对精神分裂症和抑郁症的最新国际指南。通过搜索Medline数据库(截至2014年10月)，确定了有助于对精神分裂症患者进行干预的数据。还采用了精神分裂症抑郁随机对照试验的最新综述和荟萃分析。

精神分裂症抑郁的发病机制

根据Birchwood的观点，精神分裂症有三种截然不同的导致抑郁的方式：抑郁是精神病的内在表现；抑郁是对诊断及其对社会地位的影响的心理反应；抑郁症是童年创伤的证据。童年创伤不仅是精神分裂症的危险因素，也是其他疾病的危险因素，包括抑郁症本身。

抑郁作为精神疾病的一个核心维度，可以解释情绪障碍和精神分裂症的一些生物学发现的共性，并提供一种潜在的病因学方法。

流行病学研究显示了感染、炎症和自身免疫在精神分裂症中的作用。与抑郁症相似，精神病的首次发作和急性精神病的复发与血清促炎细胞因子升高有关，抗精神病药物治疗后趋于正常。神经影像和全基因组关联研究支持免疫系统在精神分裂症中的作用。

此外，精神分裂症的外周炎症与抑郁症状尤其相关。在最近发表的一项研究中，近五分之一的精神分裂症患者被诊断患有炎症相关的抑郁症。发现炎症性抑郁症患者腹围增大(腹部脂肪的标志)，潜在弓形虫感染的频率较高。这两种可能导致精神分裂症炎症性抑郁的潜在病因可能会鼓励研究人员通过靶向肠脑轴来改善心理治疗。

款待

1.抗精神病药

许多研究表明，第一代抗精神病药物(FGAs)可以改善精神分裂症的抑郁症状和精神病性症状。然而，这可能取决于D2封锁的程度。研究表明，高度的D2阻断或高剂量的FGA也可能导致抑郁症状和易怒或加重抑郁症状。

2000年，Siris提出减少抗精神病药物的剂量或改用第二代抗精神病药物(SGAs)可以减少抑郁症的发生。然而，尽管SGAs的广泛使用，精神分裂症患者的抑郁患病率仍然很高。

世界生物精神病学协会(WFSBP)指南全面涵盖了精神分裂症和抑郁症的治疗。急性期的抑郁症状可能因抗精神病药物治疗而与精神病同时改善；因此，我们应该等待抗精神病药物对情绪症状的作用，而不是立即添加抗抑郁药物。在减轻精神分裂症的抑郁症状方面，所有SGA一般都优于fga，但这种总体优越性的证据是有限的。一项基于150项双盲、短期研究的超过21，000名参与者的荟萃分析比较了SGAs和FGAs的疗效。结果表明，磺胺、阿立哌唑、氯氮平、奥氮平和喹硫平SGAs明显优于FGAs改善精神分裂症的抑郁症状。这种效果在其他SGA中没有表现出来。阻断5-HT2A受体可能对其有影响。

在已经上市的三种新SGA(鲁拉西酮、阿立哌唑和卡利嗪)中，只有鲁拉西酮可以为精神分裂症相关的抑郁症状患者提供有用的治疗选择。鲁拉西酮是一种非典型抗精神病药，对多巴胺D2、血清素5-HT2A和5-HT7受体具有高亲和力(拮抗作用)，对5-HT1A受体具有中等亲和力(部分激动剂)。与其他SGA相比，鲁拉西酮疗效改善的主要方面是抑郁症状和认知功能障碍。

甲苯磺酸隆哌酮(ITI-007，722)是一种创新药物，它通过多种系统(5-羟色胺、多巴胺能和谷氨酸能)协同作用，因此它是一种治疗和管理精神疾病的独特方法。正处于精神分裂症的审批阶段。在两项安慰剂对照研究中，lumateperone的剂量为60mg/d，在统计学上优于安慰剂。根据该药物的药效学文件和初步临床数据，抑郁和阴性症状和认知可能是lumateperone的特定作用领域。

2.抗抑郁药

抗抑郁药主要被认为是稳定期精神分裂症的辅助治疗。当证据水平有限时，大多数指南推荐抗抑郁药物作为附加治疗。在最近的荟萃分析中，搜索了多个数据库和以前的出版物，纳入了82项随机对照试验，3608名参与者。对主要结果(抑郁和阴性症状)的分析表明，辅助抗抑郁药的有益作用非常小。

新型非单胺类抗抑郁药正成为人们关注的焦点。尽管氯胺酮在有精神病史的抑郁症患者中表现出显著的抗抑郁疗效，但由于其在加重分离或精神病症状方面的潜在作用，其在精神病中的应用在很大程度上被忽视。

根据目前的证据，建议采取分步治疗的方法。

第一步是评估目前精神病症状的抗精神病药物治疗，并考虑降低剂量，因为多巴胺D2受体阻断的增加可能与不良的主观幸福感和焦虑有关。

第二步是考虑更换抗精神病药物，因为有迹象表明，一些药物(包括舒必利、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平、鲁拉西酮和磺胺甲恶唑)在缓解抑郁症状方面比其他药物或安慰剂稍有效。

对于持续性抑郁发作，需要额外的治疗措施。

必须强调的是，有限的研究检查了精神分裂症和抑郁症患者使用抗抑郁药物的情况，结果显示中度有效。

3.其他药物

在不同的指南中，建议使用情绪稳定剂治疗精神分裂症的情绪症状，但证据有限。丙戊酸和卡马西平似乎对抑郁症状有有益作用，但也被认为会恶化精神分裂症症状或增加副作用。

4.自杀倾向的药物治疗。

如果自杀的风险很大并且持续增加，应该考虑氯氮平。一项为期2年的随机开放试验表明，与奥氮平相比，氯氮平可以降低自杀风险和住院治疗的需要。精神分裂症患者自杀的另一个药理学选择是锂。锂已被证明可以改善精神分裂症患者的情绪症状。此外，抗抑郁药可用于治疗自杀倾向，同时密切监测自杀意图。

5.有希望的药物疗法

包括最近的基因数据在内的大量研究表明，免疫过程和炎症至少在部分精神分裂症患者中发挥了作用。精神分裂症中炎症参与的最有说服力的证据可能是发现消炎药可用于精神分裂症。在抗精神病药物治疗中加入阿司匹林、雌激素、米诺环素和N-乙酰半胱氨酸可以改善精神分裂症患者症状的严重程度。在早期的精神病学研究中观察到了更多有益的结果。然而，没有研究将抑郁作为主要结果。

菌群失调(微生物失衡)与许多疾病密切相关，包括代谢和神经精神疾病，如精神分裂症和抑郁症。肠道菌群与大脑的联系有几种机制(免疫系统、神经内分泌细胞、迷走神经、色氨酸代谢、神经递质、HPA轴和多不饱和脂肪酸)，胃肠系统与大脑的联系是双向的。需要对精神分裂症的症状(包括抑郁和免疫系统变化)、微生物群的失衡以及益生菌可能有助于治疗胃肠系统炎症过程的可能性之间的关系进行更多的研究。因此，特异性抗炎药物和微生物靶向治疗有望成为治疗精神分裂症和炎症相关抑郁症的有效策略。

此外，氧化应激是多种脑部疾病病理生理的参与者，大量证据表明精神分裂症存在异常的活性氧和炎症。涉及氧化应激的常见途径提供了在易感阶段进行干预的可能性。抗氧化剂(N-乙酰半胱氨酸、-硫辛酸、褪黑激素、N-乙酰-5-甲氧色胺、维生素E、C和B、叶酸和多不饱和脂肪酸)作为标准护理的辅助手段，已被研究用于精神分裂症患者的益处。然而，没有关于共病抑郁症疗效的研究。

结论

精神分裂症共病抑郁在预测不良临床结局、生活质量和自杀方面具有重要意义。然而，这并没有转化为相应的临床认识和有效的治疗。

由于抗精神病药物的治疗，急性期抑郁症的症状可能与精神病同时得到改善。因此，第一步是评估目前精神病症状的抗精神病药物治疗，并考虑改变剂量。第二步是改变抗精神病药物，因为有迹象表明，一些药物在缓解抑郁症状方面比其他药物稍微更有效。对于持续性抑郁发作，需要额外的治疗措施。当证据水平有限时，大多数指南推荐抗抑郁药物作为附加治疗。免疫治疗策略可能是成功的，至少在一些精神分裂症患者中是如此。

在不久的将来，精准精神病学可以改善诊断过程，并结合来自外周血的生物标志物、多模式神经成像、生理测量和认知及临床特征，为患者提供准确及时的临床治疗。

参考

抑郁症和精神分裂症共病治疗的药理学策略。药物治疗专家意见。2020年1月27日：1-7。doi:10.1080/14656566.2717466。[印刷前的Epub