Question

求解胰十二指肠切除术各种引流管的拔管顺序

如题，明天老师要提问我，但我真心不知道…请问各位好心又帅气的肝胆外科的医生们，腹腔引流管，胰液引流管，T管，哪个先拔，哪个后拔，求求你们了，快告诉我吧！我在线等…

Answer 1

后期失代偿肝功能，消瘦，全身黄疸，大量腹水。可能侵犯胰腺，临床症状恶化！

Answer 2

腹腔，t管，胰液

Answer 3

治疗方法：
胰腺损伤的应急处理
胰腺损伤后主要表现为腹腔内出血，急性胰腺衍生性腹膜炎，其次是水，电解质和酸碱平衡。因此，必须立即抗休克，积极扩充血容量，并输入白蛋白，以减少泄漏量。积极抗休克，无论血压是否稳定，不应该等待的手术。如果伤重笃出血量大，抗休克侧手术，再次手术不等待血压升高。
（A）的胰腺损伤治疗困难，并发症多，死亡率高。在治疗过程中往往容易忽视以下原则，导致治疗失败。
1胰腺损伤与周围的血管损伤，损伤的风险。剖腹产后应该迅速探测这些受伤的大血管进行相应处理。胰腺组织出血，不能钳止血，也不是缝合（??尤其是深缝合），所以不损伤胰管。
2。正确估计的损害的程度，范围，是否胰管破裂。
合理切除损伤的部位，减少内部的外分泌功能。
4。防止胰液外溢，胰蛋白酶激活。
5。内部和外部排水系统的正确应用。
预防并发症，如胰瘘，胰腺囊肿的形成。
胰腺深刻的部分是长条形猖獗，自十二指肠脾门，不当的手术切口手术探查造成了极大的不便，有时是因为接触不好，遗漏的损害。
胰腺勘探腹部切口切口许多系统是合适的。明确诊断，你可以选择胰腺投影切口，或弧形切口在腹部和头部，身体和尾巴，充分显露胰腺，显然是两种切口显露良好，但腹壁破坏手术很长一段时间。因此，在紧急情况下正中切口，同时完成的整个胰腺探索的要求。
（B）不同类型的胰腺外伤紧急处理：
1。胰腺挫伤
封装信封损害可以分为两种。前者是纯粹的胰腺损伤，所谓“创伤性胰腺炎对这种损害的胶囊破裂胰腺挫伤，可用于香烟引流双管引流，引流管胰液渗出，几天后拔管，即使不应该只有少量的胰液流出拔管。逆流，以减少胆汁进入胰管，胆管瘘也可以加入。封装胰腺损伤，不排水不当，由于小囊破裂，后的精细勘探遗漏，特别是胰腺背面的胶囊破裂，更容易遗漏。
2。胰腺断裂
打破多的争议，胰尾的远端和近端残留的表面缝合即可。胰颈，体骨折线胰胆管吻合是错误的，与胰十二指肠吻合术是不容易纠正，常易发生胰瘘，狭窄等并发症，应采取远端胰腺切除术。这不仅会降低胰瘘内分泌不足的远端胰腺切除术，因为不这样做肠吻合术，这样就避免了到胰蛋白酶激活素胰腺炎。虽然比胰头，胰腺主体，但除去80％至90％的胰腺胰岛胰尾的数量（密度），胰腺内分泌功能不全一般不发生。切除增加（肠系膜上动脉的右侧），将发生胰腺功能不全。当过多的切除胰腺组织，患者应给予适当的胰岛素，以防止大量的胰岛素分泌，由于剩余的少量胰腺细胞（胰岛）引起的变性。
残留胰腺部分切除后，是否不同的结论肝脏的再生能力，自发的再生能力是有限的。 PAREKH报告测试结果的合成的胰蛋白酶抑制剂（福伊-（305）），它可以减少通过增加内源性胆囊收缩素（CCK）的释放机构，以刺激大鼠正常胰腺生长大鼠的一组。实验结果表明，在胰十二指肠切除术（66％远端切除），由进料FOY-305刺激胰腺可能会出现明显的再生能力，其再生过程的处理时间的增加，第一肥大增生。只有27天的治疗后胰腺团块的增殖程度，这是超过正常胰腺切除术团块。结果研究阶段，但它胰腺次全切除后，治疗急性坏死性胰腺炎，胰腺功能障碍，在该领域提出了新的启示。
3胰腺头部受伤
胰头损伤治疗困难，仅行引流失败，骨折骶管段切除，胰腺功能障碍，是错误的，它有两种处理方法。正确的原则是：①的唯一的行挫伤，署空肠造口;②打破，十二指肠侧的断裂应关闭远侧胰腺残余表面空肠造口术，以保留胰腺功能，也可用于一些空肠之间的两个端部到胰腺行双端空肠造口术保留胰腺功能;③损伤距离非常接近，或十二指肠和十二指肠破裂，应使用在与十二指肠一起切除，远端胰腺剖空肠造口。
4胰头受伤
胰腺损伤合并十二指肠破裂的头是比较常见的，下腔静脉，门静脉，肠系膜上血管损伤。大血管受伤往往立即死亡。头的结合胰腺十二指肠损伤的死亡率是非常高的。
主管胰腺挫伤和十二指肠破裂，可用于端侧胃窦切除，胃空肠吻合术，12指导肠造瘘十二指肠破裂缝合迷走神经切断术，胆总管瘘，即将十二指肠肠憩室“（图1），和乳胶管引流和双管引流。防止反流，胃空肠吻合术。从伤病中十二指肠不得小于60cm。然而，有些人持不同意见，唯一的损害的补丁，并与空肠造口术和昂贵的下肢深静脉营养（全胃肠外营养TPN）可以。
胰腺头部外伤常与胆管损伤，尤其是靠近十二指肠，胰胆管损伤，做胆道造影，以了解胆总管。胆总管结，尤其需要仔细检查，以免遗漏。
胰头，十二指肠切除术，破坏性大的手术不能很容易地使用，一般应在实施前有下列情形之一：（1）胰腺严重损伤或胰管破裂的头与肠吻合是不可能的;② 10十二指肠严重挫伤，的锯齿状或破裂较长的，或已经蔓延到缺乏特别壶腹难以恢复;③胰腺头部外伤患者门静脉破裂;④胰腺十二指肠球部撕脱。
剩余胰腺胰十二指肠切除胰头挫伤后，你需要做的胰腺残端空肠造口术，相对于传统的Whipple氏手术。作者认为，胰十二指肠切除术行胃空肠胆管空肠重建，而不是做胰管空肠造口术，横截面残余胰腺胰胆管结扎放在外面周围可以举出留后，两组的死亡率和并发症，没有显着的统计意义在严重创伤患者，仅行胰腺导管结扎术，胰，简化手术病人易于接受。
胰头中经常遇到的临床轻度挫伤破裂，十二指肠第二段的主要情况。仍在进行中。胰头挫伤处周围放置的引流可以的损伤应重点十二指肠，十二指肠处简单地打破，你可以采取以下几种方法来处理：（1）单纯缝合加胃和空肠造口术;②单纯缝合加胃空肠吻合术③空肠浆膜层补充，共同④蒂回肠修补十二指肠破裂的。手术的选择时，依赖于十二指肠破裂的程度。
据报道，在最近几年与纤维蛋白胶（FibrinGule）闭合性胰腺损伤部位，并取得了良好的效果。均无胰瘘，胰周脓肿或胰腺假性囊肿发生后，15例通过使用生物蛋白胶封闭。
纤维蛋白胶密封胶技术，胰管结扎尽管两份报告之间的人，但由于少数情况下，被广泛应用于临床需要进一步协商。
胰腺损伤或胰腺切除术后胰床或胰周引流是非常重要的。正确使用排水，不仅是为了减少感染，更重要的是的胰蛋白酶线索，以避免胰酶“消化”周围血管和周围器官的。胰腺切除，由于排水不当引起的胰蛋白酶消化血管糜烂出血，皮肤消化，经常报道发生，临床医生必须引起高度重视。也可以正常排水或不直接相关的胰腺创伤和外科手术治疗的成功或失败。排水遵循的原则：①排水，应充分;②避免逆行感染;（3）引流管的刺激性小，硬和软，中度④引流管，以保持适应的负压;⑤时间，正确断开引流管，并应逐步退出。这可以胰腺损伤的周围形成的“干”的环境，并发症被减少到最低限度（图2）。

胰腺损伤的排水系统被放置的位置，必须注重从病理学的角度胰腺损伤。由于胰腺损伤（挫伤），勘探时可能出现的“伤害”，但随着时间的推移，挫伤胰液在胰腺的自我消化。因此，漏极应放置在挫伤胰腺挫伤和在胰腺中，上部和下部，后部的适当的自由刺激性小的，并且可以实现足够的排水目的漏极。
漏：一个共同的漏排水，如香烟，彭罗斯排水，血浆引流管，双管引流以及双套管闭式引流。卷烟排水彭罗斯排水的弊端，我们都知道，将不予讨论。排水使并发症显着减少双壳，以达到足够的排水系统的目的，但其最大的缺陷是，细菌可以打开机壳，引起逆行感染。虽然双壳体封闭排水，不存在逆行感染。从报告的结果，其作用是排水封闭双套管引流克服的缺陷逆行感染没有显着的区别。
术后过早拔除引流不当，一般引流管放置时间越长，即使术后引流量小，也不应过早断开。排水时间一般至少需要5至7天。如果液体含有淀粉酶的胰腺部分和胰床引流管引出，拔管时间应该更长的时间，直到液体从引流管流出逐步退出不应该是一次性断开。
支持在胰十二指肠切除术胰空肠造口术胰管引流管，引流胰液后1?3天，后3至5天，一般50ml或一天，在胰液线索的情况下应进行调整。胰腺导致吻合口愈合的先决条件，不能被忽略。
胰腺损伤由于体液的损失，在外科手术中，胃肠减压，胰床胰腺截面渗出，导管内泌损失等，流体损失量。输入5000?7000毫升液体每日时尚是难以维持正常的血容量。它是输液，CVP监测尿比重的量和定时决定后3至5天。根据测量值相应地加以补充电解质。除了继续养活解压后，全肠外营养，可连续应用药物抑制胰腺分泌胰液的分泌。每日空腹的阶段给予足量的蛋白质，维生素和微量元素。
二，常见的并发症胰腺损伤的治疗
并发症：出血，胰腺脓肿，胰腺假性囊肿，胰瘘。这些并发症，可发生在胰腺损伤数月至数年。因此，治疗这些问题不容忽视的。
出血：出血引起的胰腺损伤胰液外溢未能引出体外，胰蛋白酶消化腐蚀周围的大血管，导致血管壁发生溃烂出血，往往难以处理，手术止血，也相当困难。由于整个胰周是消化系统烂“的状态，结扎是不容易的，即使暂时缝合的血止住了，如果不是完全的胰液引出体外，将继续糜烂出血。唯一的好办法是预防 - 加强排水，胰腺癌周围的“干”的环境。
2。胰腺脓肿：防止的方法仍是加强有效的排水导致坏死组织体外。胰腺脓肿胰腺挫伤。在某些情况下，手术后，仍然有腹部症状，并有不同程度的体温升高，你应该观察是否区域坏死的胰腺脓肿形成。胰腺血流动力学的的对比度（DynamicPancreatogrophy），预测胰腺，带或不带坏死。该方法是给静脉造影剂，在测得的胰腺内的造影剂的密度，并在同一时间测定放射每个主动脉作为胰脏参考密度对比。平均密度造影剂胰腺坏死，胰腺头，体，尾节造影剂密度，密度> 50Hu当胰腺坏死密度<50Hu。此外，在造影剂注入主动脉密度增加了3倍，和胰腺只增加了2倍，坏死的区域，特别是低，这个比例是小于30％。
胰瘘的治疗方法可分为局部和全身治疗。局部治疗主要是加强排水。全身治疗：一??方面，加水，电解质和营养物质，减少胰腺分泌的体液渠道。
的TPN瘘患者禁食所需的热量和营养素在体内的代谢，在体内保持平衡。高渗葡萄糖TPN能够抑制通过增加血浆渗透压胰腺外分泌。氨基酸输入HCO3-浓度降低胰蛋白酶，胰液可减少60％，30分钟后。输入脂肪乳过去，可以改善胰腺分泌素（推广），但最近的一项研究发现，输入脂肪乳对胰腺外分泌何影响。给TPN在“休息”状态的胃肠道，减少肠道饮食刺激胰腺外分泌功能。
肌肉生长抑制素八肽（善宁）是一种肽类激素，它广泛分布于中枢神经系统，胃肠道和神经内分泌器官，各种抑制功能。氯化筒箭毒碱，可以显着减少胰腺外分泌的量。其作用机制可能是直接（或间接）抑制胰腺外分泌。研究发现，细胞内cAMP的合成胰腺细胞的膜表面肌肉生长抑制素受体的亲和力和生长抑制这种受体被称为一个强大的，直接绑定到抑制细胞腺苷酸环化酶活性饲料，降低胰腺分泌。总理通过抑制激素分泌和胆囊收缩素抗生长的抑制，从而抑制胰腺外分泌。生长抑制激素，但也少了低迷的神经活动，以减少乙酰胆碱的释放，从而抑制神经胰腺外分泌功能。
的胰蛋白酶反馈效果：口服胰蛋白酶胰瘘的治疗已经成功的报道。 Garcia等人报道5例，胰蛋白酶合剂，胰液量和胰蛋白酶浓度迅速下降，1至12天治疗后，胰液停止流出，窦道愈合。
胰瘘通过TPN，生长抑制素，胰蛋白酶反馈作用，以及局部加强排水，最愈合。遇到持久不愈的瘘管，瘘口胰管相比之下，近端狭窄或不光滑，3至4个月的姑息性治疗，血管神经性水肿，炎症消退后接受了手术。的外科当视具体情况而定。

诊断确定：（一）诊断胰腺损伤，我们必须首先明确几个临床问题，以全面，正确地做出诊断：
1胰腺本身不仅损害，往往不会造成立即死亡的初期。早期死亡往往是由于合并或其他实质器官损伤，大血管损伤出血死亡。
简单的胰腺损害或轻度受伤，早期常无明显症状，往往难以诊断的特异性体征，延误治疗并发症的发生率增加。
3。胰酶消化引起周围组织坏死，出血等并发症高达30％?50％，这样的伤害。
组织坏死和污染，损失的血，休克，免疫力下降，感染病毒的传播往往容易出现多器官功能衰竭，死亡率高。
中度损伤早期，合并胰腺分泌伤后暂时受到抑制，或尚未被激活胰蛋白酶释放，因此早期症状不典型，甚至误诊。准确的术前诊断率只有50％。
胰腺损伤与其他脏器损伤的发病率是很高的。开放性损伤合并其他脏器损伤：从45％到47％的肝损伤，胃肠道损伤的47％，24％，十二指肠损伤，脾脏损伤，21％?25％，23％的肾功能损害，15％的肠道损伤的结肠损伤19 ％，30％的血管损伤。伴有其他脏器损伤的闭合性胰腺损伤：18％的肝功能损害，胃黏膜病变的5％，15％的十二指肠损伤，脾脏损伤，15％，8％，小肠损伤，血管损伤9％。
结合损坏的器官的数量和死亡率成正比：合并脏器损伤的死亡率为4％，合并2?3个脏器损伤死亡率的15％左右，4个多脏器损伤合并，死亡率大于40％。因此，当胰腺损伤的诊断时，必须有一个全面的检查，腹腔内其他器官。
（B）的胰腺损伤的诊断要点如下：1不能被忽略的腹部挫伤
上腹部挫伤，不管来的力量，应考虑到可能的胰腺损伤，大血管损伤，胰腺破裂迹象越来越明显的腹部胰腺损伤的范围，并在早期的隐藏部分容易被忽视，在被发现之前数天，甚至数周后。
要正确判断血清淀粉酶
有时误认为胰腺损伤后淀粉酶可升高时忽略淀粉酶，淀粉酶和胰腺损伤严重，从时间的增加，从而延误诊断。胰腺损伤刺激血清淀粉酶，多数升高（约90％），但是造成的伤害的上升时间成比例。受伤后的30分钟内，在179例胰腺挫伤，只有36例（20％），血清淀粉酶增加。因此，在胰腺损伤的早期阶段，由于胰腺分泌的抑制是暂时的，所以不起来。该生产线重复测定的动态观察。不能因为伤病，血清淀粉酶不高，胰腺损伤的存在的否定。它建议，当怀疑胰腺损伤，收集了两个小时，是更可靠的比血清淀粉酶量测定尿中的淀粉酶。也是可行的腹腔穿刺或灌洗淀粉酶测定有助于诊断。胰腺损伤后腹腔体液淀粉酶升高，其中绝大多数积极。
胰腺损伤的发展过程中，有充分的认识
轻症病例胰腺损伤，挫伤，严重骨折，破裂，有时合并十二指肠损伤。胰腺挫伤的症状开始隐藏，直到胰液渗出到一定程度，有自我消化各方常无症状。胰腺囊未破裂，严重的挫伤，挫伤肿胀胰胶囊“围”的角色，胰腺组织损伤，常进行性加重，甚至坏死组织。
其他脏器损伤胰腺损伤往往混淆
胰周邻近大血管，器官，故常伴有其他脏器损伤的症状混淆，诊断困难。有时只是大血管损伤或其他实质性脏器损伤，胰腺损伤，错过了。
5。检查B型超声和CT：胰腺损伤的诊断价值，阳性率较高。
纤维十二指肠镜逆行性胆胰胆管造影（ERCP）：胰腺损伤的诊断阳性率较高，特别是胰腺导管损伤，以确定是否是更有意义的。
腹腔灌洗或腹腔穿刺这种方法，阳性率几乎达100％（腹腔积血提取物淀粉酶）的诊断价值。
6术中诊断要点
严重的胰腺挫伤或骨折，开腹手术可以做出明确的诊断：腹腔积血，腹膜后血肿，小网膜囊内出血和其他一般的诊断，和更多。轻微的损伤，容易漏诊。因此，当犯罪嫌疑人胰腺损伤，必须进行全面的检查。
检查切口剖腹产是足够大的。提起横结肠，小肠向下通过触摸结肠系膜根部，胰腺，周围组织的下边缘。切开胃结肠韧带，解除胃，结肠拉至底部。然后切开十二指肠球部外后腹膜，游离十二指肠，胰腺，十二指肠损伤的头的背面的勘探，以了解是否合并。和腹膜后胰腺向上和向下的切割边缘的线免费胰腺背面需要。在发现过程中发现的胰腺血肿，应被削减了检查，即使它是一个小的血肿也不能忽略，经常损坏胰腺组织血肿下。一直强调：在上腹部腹膜后血肿，应考虑胰腺损伤的可能性。腹膜后几乎所有的情况下，我们把血肿。轻度胰腺损伤，胶囊通常是完整的，只有局部水肿，瘀斑及出血胰腺周围。
确诊胰管有无断裂，有人认为，拆除逆行插管造影胰腺尾部的一小部分。也切断十二指肠，十二指肠乳头插管的对比。仅用于这种检查的更严重的胰腺挫伤和更宽的范围，它是很难确认胰管被打破。简单的挫伤，一般只有足够的排水系统是可以治愈的，皮疹切除的胰尾，或切断十二指肠插管的对比，会加剧外伤引起的胰瘘或瘘管，增加治疗的困难。要做到这一点，你可以用亚甲基蓝注射方法：4毫升的水（盐水），1毫升亚甲基蓝亚甲蓝注射液损伤远端正常胰腺组织，可能会破坏主胰管溢出。

不知道你有没有帮助
希望你的父亲是健康和快乐