医学病例分析
男，58岁，因反复咳踹13年，双下肢浮肿2年，近2天加重，住院。患者于13年前因感冒、发热，出现咳踹，开始为少量白色痰，后变黄痰，经治疗好转，但每于冬春季节或气候突变，而...
男， 58岁，因反复咳踹13年，双下肢浮肿2年，近2天加重，住院。
患者于 13年前因感冒、发热，出现咳踹，开始为少量白色痰，后变黄痰，经治疗好转，但每于冬春季节或气候突变，而反复发作，夏天较好，一直参加农业劳动，但上述症状逐年加重。5年以来发作较频，劳累后感心悸、气促，休息后好转。近2年来出现双下肢浮肿，腹胀。患者一直在基层医院接受中西药治疗，症状稍有改善，但平时有轻咳踹，咳白色粘痰，夜间较重，多于早晨4~5时出现踹息，4月前症状加重，曾来我院治疗。3 d前因感冒、发热、黄痰、咳踹加重、食纳差、少尿而入院。
体检：神志清，发育正常，营养欠佳，自动体位，呼吸稍促，口唇轻度紫绀伴颜面水肿，面色黄，舌质淡，苔厚腻干，颈静脉怒张，肝颈征（ +）。胸廓前后径增宽，叩诊呈过清音，肺肝界于右第6肋间，双肺可闻及干湿罗音。心尖搏动不明显，剑突下可见心脏搏动，心界无明显增大，心音弱各瓣膜无明显杂音，P116次/min,可闻期前收缩，腹软，右上腹压痛明显，肝大肋下 2.5 cm，脾未触及，移动性浊音（+），脊柱四肢无畸形，双肾区无叩痛，双下肢凹陷性水肿（++），神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查： WBC9.8x10 9／L,中性 0.75,淋巴 0.25，PaO2 6.7 kPa（50 mmHg），PaCO2 7.51kPa（56 mmHg），［HCO3-］27.3mmol／L,SB20.5 mmol／L,,PH7.30,肝功能正常，血清总蛋白 37 g／L.，白蛋白 24 g／L.球蛋白 13 g／L。
心电图检查： ,P波高尖，顺钟向转位，右室肥厚，心肌劳损，多源性期前收缩。
X线检查：肺动脉段突出，右室弓增大，肺野透过度增强，肺门部纹理增粗。
治疗：入院后经抗感染、祛痰、利尿、强心等治疗，病情好转。
讨论题
病人患什么病？诊断依据？
有无呼吸衰竭？发生机制？
有无心力衰竭？发生机制？ 展开
患者于 13年前因感冒、发热，出现咳踹，开始为少量白色痰，后变黄痰，经治疗好转，但每于冬春季节或气候突变，而反复发作，夏天较好，一直参加农业劳动，但上述症状逐年加重。5年以来发作较频，劳累后感心悸、气促，休息后好转。近2年来出现双下肢浮肿，腹胀。患者一直在基层医院接受中西药治疗，症状稍有改善，但平时有轻咳踹，咳白色粘痰，夜间较重，多于早晨4~5时出现踹息，4月前症状加重，曾来我院治疗。3 d前因感冒、发热、黄痰、咳踹加重、食纳差、少尿而入院。
体检：神志清，发育正常，营养欠佳，自动体位，呼吸稍促，口唇轻度紫绀伴颜面水肿，面色黄，舌质淡，苔厚腻干，颈静脉怒张，肝颈征（ +）。胸廓前后径增宽，叩诊呈过清音，肺肝界于右第6肋间，双肺可闻及干湿罗音。心尖搏动不明显，剑突下可见心脏搏动，心界无明显增大，心音弱各瓣膜无明显杂音，P116次/min,可闻期前收缩，腹软，右上腹压痛明显，肝大肋下 2.5 cm，脾未触及，移动性浊音（+），脊柱四肢无畸形，双肾区无叩痛，双下肢凹陷性水肿（++），神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查： WBC9.8x10 9／L,中性 0.75,淋巴 0.25，PaO2 6.7 kPa（50 mmHg），PaCO2 7.51kPa（56 mmHg），［HCO3-］27.3mmol／L,SB20.5 mmol／L,,PH7.30,肝功能正常，血清总蛋白 37 g／L.，白蛋白 24 g／L.球蛋白 13 g／L。
心电图检查： ,P波高尖，顺钟向转位，右室肥厚，心肌劳损，多源性期前收缩。
X线检查：肺动脉段突出，右室弓增大，肺野透过度增强，肺门部纹理增粗。
治疗：入院后经抗感染、祛痰、利尿、强心等治疗，病情好转。
讨论题
病人患什么病？诊断依据？
有无呼吸衰竭？发生机制？
有无心力衰竭？发生机制？ 展开
1个回答
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13年前是慢性支气管炎 依据：冬春季节或气候突变，而反复发作，夏天较好 咳踹，开始为少量白色痰
过5年是慢性阻塞性肺疾病伴肺心病（本病人有心衰体征） 依据 劳累后感心悸、气促，休息后好转
咳踹，咳白色粘痰，夜间较重（夜间有冷空气刺激）
口唇轻度紫绀伴颜面水肿，面色黄，舌质淡，苔厚腻干，颈静脉怒张，肝颈征（ +）（右心衰体征）
移动性浊音（+），脊柱四肢无畸形，双肾区无叩痛，双下肢凹陷性水肿（++）（右心衰体征）
实验室检查：血氧分压分压PaO2低于60是呼吸衰竭 二氧化碳分压PaCO2 大于50 故是I型呼吸衰竭
心电图检查： ,P波高尖，顺钟向转位，右室肥厚
X线检查：肺动脉段突出，右室弓增大，肺野透过度增强，肺门部纹理增粗
心电图和X片提示是肺动脉高压表现
所以综合为：
慢性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病copd，肺动脉高压，右心衰，I型呼吸衰竭
过5年是慢性阻塞性肺疾病伴肺心病（本病人有心衰体征） 依据 劳累后感心悸、气促，休息后好转
咳踹，咳白色粘痰，夜间较重（夜间有冷空气刺激）
口唇轻度紫绀伴颜面水肿，面色黄，舌质淡，苔厚腻干，颈静脉怒张，肝颈征（ +）（右心衰体征）
移动性浊音（+），脊柱四肢无畸形，双肾区无叩痛，双下肢凹陷性水肿（++）（右心衰体征）
实验室检查：血氧分压分压PaO2低于60是呼吸衰竭 二氧化碳分压PaCO2 大于50 故是I型呼吸衰竭
心电图检查： ,P波高尖，顺钟向转位，右室肥厚
X线检查：肺动脉段突出，右室弓增大，肺野透过度增强，肺门部纹理增粗
心电图和X片提示是肺动脉高压表现
所以综合为：
慢性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病copd，肺动脉高压，右心衰，I型呼吸衰竭
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追问
为什么没有左心衰竭，劳累后感心悸、气促，休息后好转 这不是劳力性呼吸困难吗？但平时有轻咳踹，咳白色粘痰，夜间较重，多于早晨4~5时出现踹息，真不是夜间阵发性呼吸困难吗？还有呼吸
追答
左心衰竭的话会有血压降低，脉搏减弱，心音减低，口唇紫绀，手足末端变紫等体征和症状，首先你病例中血压没给，脉搏116，因此诊断依据你没给全，我不能盲目确定是否有左心衰竭。劳累后感心悸、气促，休息后好转 这不是劳力性呼吸困难，关于劳力性呼吸困难可能是COPD的临床表现，我们临床医生能用一个病解释的病一般不会用多个病去描述。劳力性呼吸困难仅仅是一个症状而不是疾病，可能是COPD的临床表现，也是右心衰竭的症状。夜间阵发性呼吸困难，你是说受到迷走神经支配的影响？迷走神经影响心脏也会影响支气管啊，支气管也收缩，会被憋醒。综合来看，右心衰竭可以确定，左心衰竭待确定，但是右心衰竭时间过久肯定会有左心衰这一点可以确定
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上海敏心
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