Question

肌营养不良如何诊断?

Answer 1

目前对肌营养不良的临床诊断：

病史和体格检查是肌营养不良诊断的重要依据。肌营养不良患者多隐袭起病，病史询问除包括肌无力、萎缩症状的发生发展过程，还应包括患者的运动发展里程碑是否延迟、运动耐力、体育成绩等，此外还需要询问家族史，笔者诊治过不止一例DMD患儿，其母亲有兄弟与有类似症状，于20岁前死亡，但是患儿的父亲并不知情，这时家族史的询问要掌握技巧，既要得到所需的真实信息，有要注意隐私保护，避免制造患儿家庭的矛盾。

肌营养不良患者的体格检查要细致、全面，同时重点观察对特定亚型有诊断意义的典型体征。运动系统的体格检查包括肌容积、肌力、肌张力、共济运动、不自主运动和步态这6个方面，可以为肌营养不良的临床诊断提供重要依据。检查时需充分暴露肢体观察躯干、四肢肌容积，注意肌萎缩的分布特点，有无舌肌、腓肠肌的肥大，有无翼状肩胛、有无脊柱侧弯、脊旁肌萎缩等等，肌力检查要涵盖眼外肌、眼轮匝肌、口轮匝肌、颈屈、颈伸肌、肢带肌、四肢近端、远端各肌群，要触摸肌肉硬度，叩击肌腹观察有无“肌球”，观察步态、蹲位站立及能否足跟、足尖行走，还需要注意有无关节挛缩及关节过伸展，当然也要进行常规的感觉检查及腱反射、病理征检查以作为鉴别诊断依据。对于某些有特征性临床表现的肌营养不良类型，有经验的医生可以通过体格检查快速确诊，有的甚至可以达到“秒诊”，例如面肩肱型肌营养不良、强直性肌营养不良1型等具有特征性外观，典型患者很容易做出临床诊断。

针对性的辅助检查也是肌营养不良临床诊断的重要依据。肌酸磷酸激酶（CK）是反映骨骼肌破坏的敏感、特异的指标，绝大多数肌营养不良患者CK增高，不同类型、疾病不同阶段增高幅度不同，需注意的一点是CK增高的程度与病情并不一致，例如3岁DMD患儿尚无明显肌无力症状时CK可升高至正常的数十倍，伴有ALT、AST、LDH的升高，而肌萎缩严重、功能明显障碍的面肩肱型肌营养不良患者CK可以仅轻度升高甚至正常。肌电图/神经传导检查主要用于病变定位，对肌营养不良与其他肌肉病变的鉴别价值有限；有些特征性电生理改变可支持诊断，如肌强直放电对强直性肌营养不良有诊断价值，但要注意肌强直放电并非仅见于DM，还可见于某些离子通道病、代谢性肌病和炎性肌病；对于肌营养不良患者，肌电图可以客观地反映肌源性损害的分布范围，以及不同肌群病变的严重程度，针极肌电图看到纤颤电位、正锐波等失神经电位，是病变活动的标志。

基因检查是诊断肌营养不良的重要方法，目前高通量测序技术的日益普及，很多公司推出了针对肌营养不良的基因检测“套餐”，有些临床医生对初步诊断肌营养不良的患者直接做基因筛查，其实不同的检测方法适用于不同类型的突变，如一个涵盖上百种肌营养不良突变基因的套餐，只是适合检测致病基因的外显子内的点突变及小片段插入、缺失突变，对于导致DM1、FSHD的突变检测并不适用。所以基因检查具体方案的选择需要以临床、病理资料为依据，对结果的解释更应慎重。

肌营养不良的鉴别诊断：

肌营养不良的鉴别诊断包括肌营养不良与其他导致肌无力、肌萎缩症状的疾病的鉴别以及肌营养不良各具体类型之间的鉴别。篇幅所限，这里重点介绍前者。我们知道肌无力、肌萎缩的症状是由于运动传导通路的一个或多个环节的病变导致的，上运动神经元病变多表现为腱反射亢进、病理征阳性，与肌营养不良不易混淆，肌营养不良主要需要与下运动神经元、运动神经、神经肌肉接头病变及其他肌病相鉴别。累及下运动神经元的疾病包括脊髓性肌萎缩症、肯尼迪病、进行性肌萎缩（ALS的亚型）、脊髓灰质炎后综合征等；可以主要累及运动功能的周围神经病有多灶性运动神经病（MMN）、慢性炎性脱髓鞘性神经根神经病（CIDP）、腓骨肌萎缩症（CMT）等；神经肌肉接头疾病包括重症肌无力、Lambert-Eaton综合征等；需要与肌营养不良鉴别的肌病包括代谢性肌病、内分泌性肌病、慢性炎性肌病等。

蛋白表达对诊断的影响：

对于已经明确致病基因和相关蛋白的肌营养不良亚型，蛋白表达对诊断有重要价值。以DMD为例，致病基因编码的抗肌萎缩蛋白（Dystrophin）不同区域（N、R、C）的抗体已经商品化，使得DMD的诊断和鉴别诊断得到质的飞跃。DMD患者肌活检免疫组织化学染色示Dystrophin-C缺失，而BMD患者肌膜下可有斑片样表达。肌肉组织的蛋白印迹检查（Western blot）也可显示DMD患者Dystrophin的缺失。表达于肌纤维膜、核膜的多种蛋白如Dysferlin、Sarcoglycan、Emerin等目前都可以进行免疫组织化学染色，而有些蛋白（如钙蛋白酶3）则只能通过Western blot检测。

Answer 2

一、运动功能下降：部分患者小时候运动发育迟缓，走路较正常人晚，到一定年龄后出现走路比以前慢、跑不动，甚至上下楼梯困难的表现；

二、小腿肌肉肥大：部分患者表现明显，容易被发现，表现不明显的患者往往会在体检时发现。

上述情况均属于肌营养不良的临床表现，是肌营养不良主要的诊断依据。在患者就诊时，医生会询问家族史、发育史，若患者家族中有类似患者存在，则会建议做实验室检查，观察生化里肌酸激酶水平是否明显增高，甚至出现谷丙转氨酶增高。

肌营养不良的真正确诊依赖于基因诊断加上临床表现，因此在患者基因已确诊，且临床表现很突出时候，不一定需要再进行损伤性肌电图检查。总之，如果患者有上述表现，通常在医院进行生化激酶检查、基因检查后即可确诊。