Question

如何预防房颤的并发症--脑中风----谈谈阿司匹林

Answer 1

之前我们说过，房颤对身体的影响主要集中在两点，第一就是使心功能恶化，这个问题我们之前说过了，接下来谈谈它的第二个问题，就是导致脑卒中，也就是脑中风，那么如何预防？目前预防房颤卒中的措施主要是药物治疗，因为房颤病人容易导致在心房内形成血栓，同时全身的血液也趋向于易于凝固，又因为房颤一时半刻根除不了，那么我们就只能使用一些药物来使病人的血液不那么容易凝固，也就达到了预防血栓的目的了。 血液的凝固主要与血小板和各种凝血酶有关系，其中血小板的活化，粘附，聚集是血液凝固的起点，各种凝血酶的活化是主要的过程。所以我们治疗的靶点也就集中在这两个方面。目前临床上最常用的药物是两种，一种是阿司匹林，一种是华法林，我们一个个说来。 阿司匹林片主要作用的靶点是血小板，使血小板的功能下降，不那么容易凝结，不那么容易粘附在出血的血管那里，自然就起到了预防血液凝固的作用，临床上服用阿司匹林片的病人容易出现皮下瘀斑，或者手指割破难止血就是这个道理。那么服用阿司匹林片来预防房颤病人的脑卒中有没有效果呢？国际上开展了数个大型的临床研究，最终结果有差异，有研究认为能使脑中风的相对危险降低42%，有的研究认为阿司匹林片毫无用处，最终的结果和安慰剂是一样的，这些研究中的阿司匹林剂量有的是75mg每天，有的是300mg，或者325mg每天。目前大家比较认同的看法是阿司匹林片预防房颤病人的脑中风作用有限，它使血栓栓塞的相对危险降低20%左右，主要是应用在脑中风的低危病人。 低危组病人，什么意思呢？就是脑中风低度风险的病人。就是说，对于每一个房颤病人来到我们心血管医生面前，我们就要对他发生脑中风的风险进行一下评估，中风的可能性非常低，那就是低危，如果中等程度，那就中危组，如果不幸是发生脑中风的可能性非常高，那就叫高危组。那么有哪些指标来进行评估呢？目前不同的国家，不同的国际组织有一定的分歧，但是以下这些指标是取得大家公认的。 这里说说一个我们临床最常用的评估方法，来自美国胸内科医生协会第七次抗栓和溶栓会议，对于持续性房颤或者阵发性房颤如果合并如下一个情况则视为高危人群：既往发生过脑中风，短暂性脑缺血发作，年龄大于75岁，中到重度的心力衰竭，高血压病或者糖尿病史。符合这些条件的病人是属于高危人群，也就是说发生脑卒中的风险很高，符合的条件越多，那发生中风的风险就越高。而年龄在65岁到75岁的，没有其他的高危因素的病人，属于中危组，如果年龄在65岁以下，没有其他危险因素，那就是低危组，也就是说发生脑中风的几率还是比较低，虽然比正常人高些。这个风险评估是房颤病人病情判断的一个非常重要的方面，因为不同的风险程度决定了不同的预后，不同的转归，不同的治疗方案，其实不止是房颤的脑中风危险度评估，在我们心血管科还有很多风险评估，或者说危险度分层是非常重要的，例如急性冠脉综合征的危险分层等等 那么阿司匹林片主要就用于上面说的低危组，高危组，应该毫不迟疑的使用华法林，除非他有使用华法林的禁忌症。而中危组呢，危险不上不下，指南推荐可以使用阿司匹林片，也可以使用华法林，医生根据情况选择。需要注意的是，这个指南中的推荐剂量是阿司匹林325mg，而在我国普遍使用的是100mg，这个剂量有没有用，不知道，可能有用，因为中国人和国外人块头就完全不同嘛，不过这是我们主观臆断的，没有拿得出手的证据，可惜我们国家没有这方面的循征研究。 不过在临床上，却有很多需要使用华法林的病人却使用了阿司匹林，这里有多种原因，或者是患者原因，或者是医生的原因，还有就是华法林不够完美，还有很多缺陷的原因，我在说完华法林后再一起说说。