Question

活体肝移植的成人活体肝移植的技术及创新

Answer 1

活体肝移植是解决世界性供肝短缺的重要手段，儿童活体肝移植于1988年开始应用于临床，成人间活体右半肝肝移植则于1996年由香港范上达首次应用于临床，由于供体的安全性问题,直到2000年以后，成人间活体肝移植（A-ALDLT）才在欧美及全世界广泛开展。由于A-A LDLT仅有10余年历史，加上手术难度及风险极大，且涉及供、受体两个人的安全，因而在外科临床上仍有很多疑难问题尚未解决，本文拟从以下几方面简述近年的一些技术创新及存在的问题。
一、供体安全性问题
基于亲情关系，一位健康人自愿捐献部份肝脏，他希望能保证自己的安全并救治他的亲人，因而外科医师承担了供、受体两者安全的压力。儿童肝移植的供体安全较易保证，而成人右半肝移植，供体需捐献60%左右的肝脏，风险明显加大，国际上迄今已有14例供体死亡的报告，粗略统计供体死亡率为0.2%～0.5%。对于外科医师来讲，切取供体多大容量的肝脏是一个关健的决定。切取过大，供体保留的残肝太小，则不能保证供体充分的肝功能，供体风险增大；切取过小，则不能保证受体有足够的肝脏来维持代谢，受体的安全得不到保障。
目前由于影像学的发展，已可通过三维CT来重建肝脏的管道系统，包括门静脉、肝动脉、肝静脉及胆管，通过重建可充分了解供肝管道系统存在的变异，从而可作好充分的术前评估及准备，同时三维CT可计算出全肝的体积及拟切取肝脏的体积，让手术者有可能在术前充分估计供体残肝的体积及计算出提供的右半肝是否能满足受体代谢的需要，从而保证了供、受体的安全。
二、肝静脉流出道的重建
右肝静脉（RHV）的重建通常采用与受体RHV残端行端端吻合，但由于右肝移植物的再生往往导致右肝向左侧生长，造成吻合口的受压和扭曲形成肝静脉流出道狭窄甚至梗阻，Marcos创用了用静脉补片来扩大吻合口的直径，Sugawara提出了右肝静脉直接吻合到下腔静脉（IVC）上，还有人提出将IVC上的吻合口做成三角形；可以将IVC上的右肝静脉残端切除在其根部IVC上形成开口并将其扩大，然后与右肝移植物的RHV行侧端吻合，这样既形成了较大的吻合口，以避免了肝再生后造成的压迫和扭曲，取得满意的效果。
当采用不含肝中静脉（MHV）的右半肝移植物时，右肝Ⅴ、Ⅷ段的肝中静脉属支缝闭合会造成肝Ⅴ、Ⅷ段瘀血，从而使这部份肝组织失去功能，使得整个移植肝的功能体积缩小，造成小肝移植物及小肝综合症，受者由于肝功不足最终导致死亡，因此肝中静脉属支的重建非常重要，但是，是否所有的肝中静脉属支都要重建，在肝中静脉和右肝静脉之间是否有侧支循环存在，尚不清楚。一般来说，大约一半的病例需行肝中静脉属支的重建，而重建的血管大约一半在3月之后会发生闭塞，由于已形成肝内侧支循环，因而对肝功没有损害。
三、异常门静脉的重建
门静脉的变异右肝较左肝多见，同时也增加了重建的难度，常见的变异是门静脉右前支和右后支分别汇入主干，因此在右肝移植物上出现二个门静脉开口，处理的办法是将二个开口进行整形，形成一个开口或是采用一段“Y”形移植血管进行架桥。我们采用的办法是用一段尸体或自体血管的两端与二个开口吻合后，于其中部重新开口与受体门静脉主干吻合，称之为“U”移植物，此法优于“Y”移植物。
四、肝动脉变异
肝移植变异较多，通过术前肝动脉造影可以发现，右肝动脉可起源于肠系膜上动脉。
由于右肝动脉较细而短，肝动脉重建有一定困难，可采用了自体大隐静脉进行搭桥，以延长右肝动脉。术后肝动脉血栓形成是严重并发症，术后如及时发现，再次手术取栓可后痊愈。
五、肝道重建
由于胆道变异及右肝管较细，因此A-A LDLT的胆道并发症高于尸体肝移植（15%～30%比5%～20%），且主要表现为胆漏（7.3～13.5%）及胆道狭窄（6.8～24.3%）。降低A-A LDLT的胆道并发症关健在于精细的手术操作，需要重视以下几点：
1.供体手术中要获得清晰可靠的术中胆道造影片，并仔细分析其变异及处理方案。2.尽可能采用胆道对端吻合进行重建，即使有多支肝管，也要尽可能用一支较粗的肝管作胆道对端吻合，其余肝管行胆肠吻合，胆道对端吻合安全、可靠，当出现胆漏或狭窄后也便于使用内镜的方法进行处理。3.受体切取时采用高位肝管解剖技术，有助于胆道重建时保证血供和张力。4.由专业胆道外科医师进行胆道重建，可保证精细准确的吻合和技术的可靠。5.对直径等于或小于2mm的肝管，采用手术显微镜下吻合，以保证成功。
六、小肝综合症
小肝移植物和小肝综合症是成人间活体肝移植难以避免的严重并发症，其表现为持续性黄疸、凝血障碍、顽固性腹水，死亡率达50%以上，其原因一方面是移植物过小，另一方面是门脉压力高，产生过度灌注造成肝窦内皮细胞坏死而致。2003年香港范上达采用再次手术行脾动脉结扎治愈一例，Boillot则提 出进行门体分流来进行治疗。迄今脾动脉结扎和门体分流已成为治疗和预防小肠综合症的二种经典手术方式。
我们对一例术后发生小肝综合症的病人采用了经皮脾动脉栓塞进行治疗，取得满意效果，此法创伤小，优于再次开腹行肝动脉结扎。
七、双供肝肝移植
韩国S.G Lee于2001年首先报告了双供肝肝移植，由于韩国人脂肪肝发病率较高，有脂肪肝的供体捐献右半肝后一方面供体风险增大，另方面受体难以获得足够的功能肝，因此设计了用二位供体各捐一个左半肝，由于左半肝体积小、供体残肝大，因而保证了供体的安全，而受体获得二个左半肝，功能肝体积大，因此不会发生小肝综合症。但欧美专家认为需要二个供体，医疗资源耗费大，且将右半肝置入受体右膈下，手术难度增大，潜在的并发症增多，因而一直未能在国际上推广。2007年我国在国际上首次报告了采用活体右半与尸体劈裂左半肝合成的双供肝肝移植，而将尸体劈裂的右半肝移植给了另一位病人，成功地解决了手术难度大及浪费供肝资源的问题，获得国际肝移植界的认可。
八、布-加氏征的活体肝移植
1974年报告了首例原位肝移植治疗布-加氏征。嗣后，各国中心相继采用此法取得满意效果，3年存活率达70%以上。由于布加氏征伴有下腔静脉狭窄或闭锁，无法进行活体半肝移植，1999年士耳其的Haberal报告了首例异位肝移植治疗布加氏征。日本Yasatomi于2001年报告了首例进行下腔静脉成形后施行的LDLT，我们于2007年首创了采用尸体下腔静脉置换布加氏征病人病变的下腔静脉，然后进行了活体右半肝移植，从而解决了这一国际难题。
九、活体右半肝移植的效果
在活体右半肝移植的早期1、3年生存率仅79.4%及71.0%，低于尸体肝移植，而近年1、5年生存率已达97.8%及86.8%。略优于尸体肝移植，根据香港大学的中国器官移植网站资料，139例活体肝移植1、3、5年生存率为84.2%、80.1%及77.5%，略优于大陆同期施行的584例尸体肝移植的80.4%、66.3及63.9%结果。证明成人间活体肝移植技术已趋于成熟，是解决供肝不足，替代尸体肝移植的有效方法。