Question

职工医保的大病保险是怎么回事

Answer 1

所谓“大病医保”，即城乡居民大病保险，就是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销'。
一、农村医保第二次报销比例
农村医保二次报销起付金额以上报50%或60%。
二次报销就是城镇居民医保或新农合的居民，如果去年看病有高额费用，除了正常报销之外，还能再报一次大病保险，而且不设封顶线。
报销条件：
在基本医疗保险定点医疗机构发生的，符合城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，城镇居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度城镇居民年人均可支配收入的费用，农村居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度农村居民年人均纯收入的费用(简称“起付金额”)，纳入城乡居民大病保险支付范围，进行二次报销。
报销金额：
分段计算、累加支付。在基本医疗保险定点医疗机构发生的起付金额以上、5万元(含)以内的费用，由大病保险资金报销50%;超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。
二、门诊医保报销范围有哪些
门诊医保报销范围有：
1、门诊医疗费用，即购买了医疗保险后，可以报销被保险人因普通疾病或者大病在定点医疗机构救治而产生的门诊医疗费用；
2、特药费用，即被保险人在一个医疗年度内，按照规定发生的特效药费用，可申请医疗保险报销；
3、住院医疗费用，即被保险人因疾病需要急诊抢救并入院治疗的，如果所诊治医院为有关部门制定的医疗机构，那么在此期间产生的住院医疗费用，可按照规定比例报销。
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，可以由基本医疗保险基金进行报销。
三、上海大病保险
参保居民罹患上述大病后，在本市基本医疗保险定点医疗机构发生、符合本市基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，参保居民在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，纳入城乡居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销55%。
城乡居民中已参加上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，应先扣除互助基金支付部分。
由参保人员先垫付医疗费用，之后再向承办城乡居民大病保险的商业保险机构申请大病补偿，承办的商业保险机构应及时为参保人员提供大病补偿服务。
支持商业健康保险信息与基本医保、医疗机构信息进行必要的信息共享，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，逐步实现“一站式”即时结算服务。
【本文关联的相关法律依据】
《中华人民共和国社会保险法》
第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。