病历的整体状况怎么写
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主线清晰明确，所有内容均为主线服务。这条主线就是诊断。在诊断患者心肌梗死时，应按照诊断标准以及与心绞痛的鉴别进行描述。查体内容主要涉及心梗及相关并发症的描述；对于急性胃肠炎的诊断，需明确写出相关诱因以及排除其他严重疾病的依据；对于发热病人疑似存在某个感染病灶的情况，需明确描述相关器官症状，并排除其他部位感染的可能性；对于气促的患者，若怀疑患有COPD或心脏疾病，需明确写出发作诱因、发病特点以及既往病史。
此外，为避免可能的法律纠纷，必写的内容也十分关键。例如，对于年轻女性的腹痛情况，应仔细询问其月经史和性生活状况，以预防因病人隐瞒或不规律出血导致的宫外孕误诊。在病历中，我必须记录这些信息。
最后，书写应尽量清晰，不必过分追求工整，但每个字都应至少能让人看懂。若后人无法理解门急诊病历的内容，那么其意义何在？（尽管在防范诉讼的效果方面，可能仍存在一定的狡辩空间）。
咨询记录 · 回答于2024-01-18
病历的整体状况怎么写
# 主线清晰明确，一切内容为主线服务
## 诊断
- 诊断患者心肌梗死，直接按照诊断标准以及和心绞痛的鉴别把内容写上去，查体也主要是描述心梗及相关并发症的
- 诊断急性胃肠炎，明确写清相关诱因以及排除其他严重疾病的依据
- 发热病人考虑某个感染灶的，明确写清相关器官症状及否认其他部位感染的症状
- 气促的有COPD或者心脏疾病的，明确写明发作诱因发病特点以及既往病史
## 避免纠纷
- 必写的内容还是避官司避纠纷
- 例如年轻女性的腹痛我都会细问月经史和性生活，为了避免万一因为病人隐瞒或者不规律出血真误诊了个宫外孕啥的，病历里我都不敢不写
- 最后一点是，写字写清楚一些，不一定非得一笔一划，但最少不要搞到每个字都只有一笔……后来人看不懂，门急诊病历还有什么意义呢？（虽然防诉讼的效果方面，貌似……貌似能提供狡辩的空间）
病历内容患者一般情况主诉现病史既往史系统回顾个人史婚育史月经史生育史家族史
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