Question

病历本上需要医生写什么内容

Answer 1

问：病历本上需要医生写什么内容

答：亲亲您好，看到您的问题，很高兴为您服务，这边为您查询到 病例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。1.一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。2.主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等。3.既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血等情况。4.个人史需要描述患者接种情况，冶游、吸烟饮酒等情况。5.家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病；如女性还需描述月经情况。6.系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体8大系统简单情况。7.专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查。8.辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样。9.诊断需要尽量详细记录患者所患疾病名称，并以本次住院疾病作为第一诊断。当然平日临床工作中，除了需要书写入院病例，还需要完善首次病程记录、日常病程记录、医患沟通记录、手术记录、操作记录等病例内容的书写，各自有其突出重点。希望我的回答能给到您帮助，这边祝您生活愉快！一切顺心哦~(∩_∩)