Question

复制病历住院记录怎么写？

Answer 1

问：复制病历住院记录怎么写？

答：你好亲，问：复制病历住院记录怎么写 答：住院病历的书写要求_复印病历的具体程序（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。二、复印病历的具体程序在实践中，当患者提出要求复印或复制病历时，应按以下程序进行：（一）患者向医疗机构的医疗服务质量监控部门或有关人员提出复印或复制的的要求；（二）医疗机构的医疗服务质量监控部门或有关人员应在规定时限内受理患者提出的要求复印或复制病历资料的申请；（三）在医患双方在场的情况下，由医疗机构的医疗服务质量监控部门负责人主持进行复印或复制病历；（四）复印或复制完成后，由医疗机构的医疗服务质量监控部门的有关人员进行核对；（五）在核对无误后，医疗机构应在复印或复制的病历资料的每一页上加盖医疗机构印章。

答：扩展资料：住院病历书写内容有哪些？1、住院病历的每项内容书写必须严格按照医院书写规范要求认真书写，不得独立创造、增加或减少书写项目。2、按照住院病历书写时限要求及时完成病历书写内容。3、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。4、住院电子病历每项内容书写完成签字后，必须及时打印病历内容，并放在纸质病历夹内，避免出现医疗纠纷封存病历时违反病历书写时限规定而举证不能。5、住院期间的病历，按规定只能提供给医疗鉴定、司法鉴定、伤残鉴定及申请大额救助时使用，使用时由临床护士将病历送到病案室，与病案室专人交接复印后取回。6、患者住院后未发生费用，提出退院的可以不形成病历，由科主任或护士长在病历首页上写明退院原因并签字，将病案首页返还到病案室登记并重新启用病案号。7、病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整。表达准确、标点及术语准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。8、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容包括入院记录、表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转入转出记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重讨论记录及会诊记录；实习、试用期医务人员书写的病历，应当由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。9、当患方向医院提出更正病历中患者姓名、年龄或住址等基本情况时，不需要在病历上进行更正，应通知患方向经治医生提交患者的身份证原件和更正申请，核对后开出更正证明即可，身份证复印件、更正申请要粘贴在病历的封底处。10、病历中不允许任何代写病历和代上级医师签字的现象，各项记录结束时，签署本人的全名，字迹清晰易辨。11、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、用药、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等），应当由患者本人或其他委托代理人员签署同意协议书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者的近亲属签署协议书，并及时记录；患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书