社会医疗保险和商业医疗保险的区别

景成坤
2022-12-29 · 合同纠纷,医疗纠纷,遗产继承
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社保医疗保险:它分为职工医保、居民医保和新农合。职工医保就是在职职工购买的医疗保险,只要是在职职工、农民工、个体工商户均要购买,个人支出为缴费基数的2%,不能单独购买。居民医保全称是城乡居民医疗保险,是本地户口的城乡居民购买的医疗保险。新农合全称是新型农村合作医疗保险,是专门针对本地户口农民购买的医疗保险。
总的来说,社保医疗保险是一个强制性的,人人都可以享受,可以终身有效,性价比高,的基本医疗保障。报销范围大同小异,就是有个社保医疗和社保用药的限制。缴费档次越高、投保人年龄越大或医院档次越低报销比例越高。
总的来说,商业医疗保险是根据自身需求量身定制的医疗保险,享受什么样的待遇由自己和保险公司协商决定。
一、居民医保与职工医保都有什么区别
1、面对人群不同。城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员;
2、缴费标准及来源不同。城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳,不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保,在个人缴费基础上政府给予适当补贴;
3、待遇标准不同。城镇居民医保由于筹资水平较低,医疗待遇标准总体上略低于职工医保。
4、缴费要求不同。城镇职工医疗保险设立最低缴费年限,达到缴费年限(男25年、女20年)的,退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇;城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限,必须每年缴费,不缴费不享受待遇。
另外二者的覆盖范围和待遇水平不同,城镇职工的参保范围是:凡驻我市城镇的所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都必须参加基本医疗保险。中央、省、市属驻芝罘区、莱山区、福山区、牟平区、开发区的单位及其职工,参加市直基本医疗保险;驻其它县市的,参加当地医疗保险。城镇居民医疗保险的参保范围是我市行政区域内城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围外的具有本市户籍的城镇居民。
二、异地就医办理后多久生效
1、如果是社保或新农合参保人员购买医疗保险,一般是从税务部门征收到保费的当月1日起生效。其中,如果是首次参加基本医疗保险,当月申请,下月办理,办理的次月生效,也就是从开始申请到正式生效,需要接近3个月的时间。其中,连续缴费满6个月,才可以享受住院报销。
2、商业医疗保险本身对于就医地点并无限制,但是费用保险有些是报销医保后的,所以是受到医保报销费用的影响的。长期异地就医:异地就医者要先经过相关部门的审核,参保人员异地就医前,要到参保地社保经办机构进行登记,办理异地就医备案手续。办理这些手续后,在其他城市定点医院住院的费用就可以按参保地的相应比例报销。医保报销以后进行商业报销理赔,总费用减去医保报销费用再按照商业保险的比例报销。异地转诊就医:要险办理转诊手续,到本地医院开具转诊证明书,到当地社保机构备案,目标上级医院办理住院手续,办理完成后,将住院病历、费用清单、出院小结、发票、疾病诊断书、身份证、社保卡去当地的社保局办理报销手续。如果是可以直接刷异地医保卡结算医院则直接刷卡结算。办理完报销手续后,带着上述资料和社保局打印发票的侵害单或结算单再通过商业报销医保未报销部分。未办理转诊就医的异地就医。参保人员未按规定办理市外转诊或常住内地就医登录手续,到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用,先行支持现金,其后凭借有关单据和资料向市社会保险机构申请医疗费用报销,但报销比例降低30%。商业医疗保险报销的金额就是报销比例降低后的医保的未报销部分。未经医保报销的异地就医。这种情况要依据实际情况而定。有的商业保险分有社保和无社保的版本,有时候因为偶尔的外出旅游出差而导致未经社保报销,理赔时会降低赔付比例。
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