Question

护理病历书写范文

Answer 1

问：护理病历书写范文

答：亲，您好，很高兴为您解答答：护理病历书写范文是篇一：护理病历范文慢性支气管炎，伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。【病人资搏清料】李玉龙男性65岁农民。主诉：咳嗽咳痰20年加重两周发热1周神志恍惚1天入院。详细资料：白20年前有咳嗽咳白色泡沫样痰。每逢劳累气候变化或受凉后咳基野前嗽咳淡加重。冬秀病情复发持续2~3个月。六年前开始有气喘起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重平地行走稍快即感气喘易疲劳基木不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉脊滚后咳嗽，咳痰加重。痰呈黏液黄脓状不易咳出每日量约30ML,有胸闷动则气促。1周来发热体温38℃左右伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊嗜睡。既往无肺炎肺结核和过敏史无高血压无心脏病史。生活习惯与自理程度：吸烟史40余年每天一包已戒3年。6年来因疾病逐渐加重不能从事农活但生活自理病情加重时需要家人照顾。

问：没必要写模板，就像写你们的护理日志一样，根据病人的病情变化记录就行

问：这个是我们老师说的，啥意思，我没懂怎么去写这个护理病历

答：　护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客 观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员 每一步护理行为的必要性与合法性。2002 年 9 月 1 日，国家颁发《医疗事故处理条例》 ，明 确规定护理记录单是病历的组成部分， 患者有权复印及复制， 复印过程中要有患者及家属在 场。因此，规范护理记录单书写，预防护斗神理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士 自身是否受到法律保护的有利证据 （完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实 经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”） 。也 就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。　　一、转变观念提高认识 随着人们法律的不断增强， 人们的法制观念也不断提高， 护理记录已成为医疗诉讼中最重要 的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可 能作为法律依据。 同时护理记姿友录又是一把双刃剑， 一方面规范护理记录可以举不出证据的局 面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或 抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据迹销槐。所以， 护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一 定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。

问：那这个护理病历和这个有区别吗

答：广义的病历也可以包括病案。 但是一般病历指住院病历，是正在运行的、还没有归档的病案。病人在医院所有返握芦的病历最终归档到漏带病案科，经皮戚过整理加工、装订成册时，可称为病案

问：住院病历怎么写

答：住院病历的每项内容书写必须严格按照医院要求书写规范认真书写，不得独立创造、增加或减少书写项目。按照住院病历书写时限要求及时完成病历书写内容。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。住院电子病历每项内容书写完成签字后，必须及时打印病历内容，并放在纸质病历夹内，避免出现医疗纠纷封存病历时违反培野病历书写时限规定而举证不能。住院期间的病历，按规定只能提供给医疗鉴定、司法鉴定、伤残鉴定及瞎启申请大额救助时使用，使用时由临床护将病历送配神喊到病案室，与病案室专人交接复印后取回

问：门诊护理病历和住院护理病历的区别是什么，门诊护理病历范文，住院护理病历范文？

答：病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。住院病历和门诊病历是有区别的:门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。较为简洁简孝誉明了，只描述重点。住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊，慎颂查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。在诊疗过程中还包含有病程纪录（指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施 及效果，，医嘱更改及理由 ，向患者拦段及其近亲属告知的重要事项等。）入院至出院的整个过程。