Question

病人的病史有哪些内容？

Answer 1

重症患者初始评估不包括病史。

其实病史分析需要快速切入要点。就像你是在会诊，你需要短时间梳理出一个有逻辑的病史，这时你可以选择“患者提供”“医生提供”“家属提供”“护理提供”这几种不同的方式。

“患者提供”因为是在ICU里，可能会出现信息缺失可能，尤其重症患者，他根本没有办法来表述；“医生提供”很可能会出现不自主加工，有他个人的倾向，而且不够细致；“家属提供”可能出现信息繁杂混乱，似乎眉毛胡子一把抓的可能；

而“护理提供”，可能相对会细致也具有一定的专业性，但是会有“部分修饰”的可能性，因为存在病历中医护一致性的要求。这里还会存在“主动提供和被动提供”两种情况。

我举个例子，比如医生的出院小结或转科小结，这就属于“主动提供”，而护士的抢救记录，一般属于“被动提供”的，我们有的时候喜欢被动提供；我们有的时候会从护理细致的描述中，几点钟推了肾上腺素，几点体温升高，这些时间节点上一步一步还原故事真相。

病史中需要了解的内容：例如疼痛、气短、乏力、神志改变这一类的临床表现；还有了解有没有受过伤，有无手术，前期服用药物情况等等；

重点应该放在判断紧急问题和理解生理储备方面，尤其是心肺功能的储备，是否动动就会气急血压升高，目的是很明确的，原先状态怎样，现在状态怎样，中间是什么导致发生了这样的改变，这就是临床诊断的线索和思路。

比如说心肺复苏时，简单了解这个患者基础的心功能状态其实特别重要，然后看可能的诱发因素是什么。