Question

病历书写规范各专科病历的书写要点

Answer 1

1.一般项目

　　同西医住院病历，另加发病节气。

　　2.主诉

　　描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。

　　3.现病史

　　详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

　　4.既往史

　　简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。

　　5.其他史

　　包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

　　6.四诊检查

　　分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：

　　(1)望诊：神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状)，其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等)，有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。

　　(2)闻诊：声音(语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等)，气味(包括分泌物、排泌物的气味)。

　　(3)问诊：现在主要症状及其他兼症。

　　(4)切诊：切脉(三部九候)，按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

　　7.辨证分析

　　(1)辨清病因、病机、病位。

　　(2)分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

　　(3)估计病情的发展、预后。

　　8.体检摘要

　　T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。

　　9.理化检查

　　列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

　　10.初步诊断

　　写在右下方。先中后西，双重诊断(确无对应西医诊断例外)。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨(阴虚型);②肺痈(溃脓期)].西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核;②肺脓疡]。

　　11.签名

　　必须按级审查负责，签署全名于右下方。