Question

静脉输液相关的不良反应及原因

Answer 1

输液疗法是临床常用的治疗方法。液体直接进入静脉，药效快，利用率高。静脉输液还具有液体和药物的输入速度和量可控的优点，是临床抢救和治疗患者的重要措施之一。然而临床上也存在着滥用和不合理使用输液疗法的现象，常可引起输液并发症和不良反应，应引起高度重视。

　　1.输液的并发症

　　1.1对水-电解质-酸碱平衡的影响

　　1.1.1稀释作用大输液制剂除碳酸氢钠外，其他输液剂的pH均<7.0，如在短时间输入大量液体，易产生稀释性酸中毒。输入晶体液将导致稀释性低蛋白血症，使组织细胞内发生水肿，体循环容量失调，影响多器官功能。大量输入不含钾的液体造成稀释性低血钾，有可能引起严重心律紊乱、酸碱失衡和肠功能紊乱。如同时应用排钾利尿剂更会加重病情。

　　1.1.2循环超负荷输液量过多或输注过快，大量液体进入血液循环会出现循环超负荷反应。患者可表现为突发性呼吸困难、发绀、心悸、剧烈咳嗽、烦躁不安及粉红色泡沫痰等急性肺水肿或心力衰竭症状。血容量增加，电解质紊乱等可加重患者的心脏负担，特别是心功能失代偿及肾清除能力低下的患者。老年体弱者也因生理机能减退易发生循环超负荷反应。输入高渗制剂（如氨基酸、甘露醇等），可因渗透压的改变使组织间液体向血循环转运，当输入速度超过患者的代偿能力时亦可造成循环超负荷。

　　1.2病原微生物污染反应

　　1.2.1热原反应热原反应特指为由输入致病量的致热原引发的以发热、寒战为主的全身性反应。国内文献中输液反应常被含混地指为热原反应，主要原因在于热原反应的严重性。致热原可由输液用物品和输注过程引入，患者对致热原的耐受程度，也可影响患者的临床反应。输入的液体过多，还可因致热原累积，超过内毒素阈剂量，而导致热原反应。严重者可发生昏迷和血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。

　　感染性疾病在自然病程和治疗过程中细菌内毒素释放入血，肠道和肝脏功能受损引起的肠源性内毒素入血均可引起热原反应。而国内普遍存在的静脉给药率高，尤其是重症患者，输液治疗时间持续约24h的现象相当普遍，极易造成对致热原来源的误判。合理应用输液疗法不仅可以减少热原反应，还有助于纠正对临床输液反应的不正确认识。

　　1.2.2导管相关性感染静脉置管可引起血栓、感染等并发症，导管相关性感染已成为医源性感染的重要途径，尤其是危重症患者临床常反复从导管取血标本或加入药物，这些操作会增加患者被感染的机会。国内静脉输液率高相应地导致静脉导管使用率也高。另外，导管内及导管、针头周围血小板聚集也是血栓形成的开始。

　　1.2.3微粒反应输液、药物、配制过程中的多次加药及穿刺均会带入微粒，输液环境中的细小微粒也可能进入药液。因而，微粒污染是输液中普遍存在的并发症。当微粒进入肺微血管，可引起巨嗜细胞增生而导致肉芽肿、肺栓塞，也可引起热原样反应；微粒较大者，可直接引起血管闭塞，局部组织缺血和水肿；红细胞聚集在异物上可形成血栓；某些微粒还可引起变态反应。生物制品，尤其是血液制品，即使是正常配制操作也可能溶解不完全；配制操作稍有不当（如振摇、消毒液、温度等因素）均可导致药物不能完全溶解，产生肉眼可见或难以观察的不溶性物质。

　　1.2.4细菌病毒感染静脉注射传播血源性病原体的可能性比皮下和肌肉注射更大。注射器使用的时间过长，受到了空气中的细菌或操作人员污染；注射部位皮肤消毒不严；医务人员本身患咽峡炎或皮肤化脓性感染污染了注射用具等，均可引起脓肿、败血症、乙型肝炎、艾滋病等严重疾病的医源性传播。有关"安全注射"问题已引起了广泛的重视，WHO的调查显示，发展中国家的不安全注射问题十分严重，每年全世界因不安全注射引起的乙型肝炎病毒感染为800～1600万人，丙型肝炎病毒感染为230万～470万人，人类免疫缺陷病毒感染为8万～16万人。在我国亦普遍存在着滥用注射方法给药，且人群中经注射传播的血源性感染患病率高。据流行病学调查，我国HBsAg阳性者约1.2亿。

　　1.3输液操作不当引起的反应

　　临床输液操作不当可引起空气栓塞、静脉炎、感染、严重心律失常、创伤性麻痹和过敏性休克等。

　　1.3.1栓塞空气栓塞是一种严重的并发症状，可直接导致患者死亡。静脉插管及补液的过程中，尤其是中心静脉输液时，由于静脉压低，空气易于经导管逸入中心静脉而导致空气栓塞。长期置管而形成的隧道壁较为僵硬，拔管时若不注意，空气也可经此隧道进入中心静脉。输液过慢，静脉血回流凝固可形成小的血栓，静脉置管处理不当也可能引起小血栓，循环中的小血栓易随血流入肺，形成肺栓塞。

　　1.3.2静脉炎刺激性药物如万古霉素、依替米星、红霉素等输液配制浓度或输液速度不当，可刺激血管形成静脉炎。

　　1.3.3输液速度控制不当输液治疗中控制速度是最重要的环节之一，临床常用的指标为滴速。常用的一次性输液器螺丝松紧不稳定，易改变滴速，影响治疗效果，甚至引起心血管事件。使用液滴计算滴速的方法亦不可靠，随着滴液速度加快，液量就变大。不同溶液的液滴量相差可高达20%，增加液体的滴速，液滴量之间的差别可达30%.而输液泵能精确控制滴速，但在医院普及尚有一定的难度。

　　1.3.4其它反应静脉穿刺部位的处理不当，可引起渗血、渗液、肿胀和局部炎症反应，也可引起组织坏死，成为感染源。锁骨下静脉穿刺，如穿刺点和进针方向掌握不好，可引起气胸、血肿、气栓、神经损伤及感染等并发症。输液配制过早、操作不规范也可能导致药物降解、析出和污染等，甚至导致严重的过敏反应。

　　2.大输液制剂的不良反应

　　2.1晶体溶液

　　葡萄糖溶液为酸性，可致血栓性静脉炎，稀释血液还可引起红细胞聚集，甚至发生溶血。不适当应用含葡萄糖的大输液时可使血糖在应激性高血糖的基础上进一步升高，加重脑缺血缺氧的损伤。果糖与葡萄糖相比，并无优越性，却有某些不良作用，如快速输注，可使血清乳酸和尿酸盐水平升高，且价格昂贵，重病患者应用后，易患乳酸性酸中毒，静脉输注往往引起尿酸生成过多，而导致高尿酸。氯化钠注射液使用不当，可出现血容量超负荷，肺水肿。

　　2.2胶体溶液

　　常见的不良反应有凝血功能障碍、肾功能障碍、过敏和类过敏反应等。右旋糖酐每天使用剂量>1～2g.kg-1，会引起凝血障碍，除了降低血小板粘附力外还可降低Ⅷ因子活性，降低纤维蛋白形成以及血液稀释所致的凝血因子减少，同时可造成配血型时的假凝集现象。低分子和小分子量右旋糖酐有导致急性肾功能衰竭的危险。右旋糖酐和明胶制剂均可引起过敏反应，羟乙基淀粉可直接激活血浆酶系统，引起类过敏反应。胶体液的扩容作用，亦可增加脑灌注压及颅内压。

　　3.输液的滥用及原因

　　3.1不适当地补充营养物质

　　处方调查显示，多种维生素等制剂使用非常普遍，而相关检查和临床依据明显不足。食物是维生素和矿物质的来源，膳食正常者，另行补充并无受惠之处，只在某些特殊情况下才由胃肠道外补充。微量营养素静脉给药如同消化道短路，使消化道对一些依赖其吸收或排泄的微量元素的生理调节作用丧失，而完全受静脉补充的控制，补充不当可产生毒副作用。

　　3.2不适当地应用输液疗法

　　口服给药有效或不支持注射治疗时，不应滥用注射给药。对胃肠功能正常的患者给予葡萄糖或氯化钠等补充营养物质通常是不必要的，且可带来不良反应。与静脉输液相比，葡萄糖-电解质口服液应用安全而简便，具有能改善葡萄糖-钠离子共同转运系统功能，增强食欲，并提供更好的营养等优点。对轻度或中度的脱水患者，如呕吐不严重，应提倡口服补液。对低钠血症可通过限制水入量，应用利尿剂，增加饮食摄入、口服氯化钠制剂和处理原发病等方法加以纠正，静脉给药补充只限于严重的低钠血症，以及增加摄入后疗效不佳的患者。

　　3.3滥用输液的原因

　　患者对药物治疗的认识有误，有些患者认为有输液才是积极的治疗，可体现对其疾病的重视，导致某些医生为了迎合患者的期望和要求而滥用输液。医生也存在对输液的不良作用和安全注射认识不足而滥用输液，或者为了安慰患者而无必要地输液。有的为了经济利益，能用口服制剂治疗者，也使用较贵的药物进行静脉输液治疗。

　　不适当地使用静脉输液治疗是医院内安全注射的一大隐患，合理的使用静脉输液需完善医、药、护之间的协作，加强对医务工作者和患者的安全注射教育，形成倡导合理用药的社会大环境。