Question

实践技能消化系统病例分析（五）

实践技能消化系统病例分析（五）

Answer 1

今天我们来讲一道病例题。

男性，46岁。间断上腹痛3年，再发2周。
患者3年来每于季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、夜间发生，进食后可缓解。伴有反酸、胃灼热，无恶心、呕吐，大便正常。间断服用“雷尼西丁”症状可缓解。未予系统诊治。2周来劳累后上述症状再次发作，腹痛性质同前，大便1次/天，成形黄软便，未服用药。既往无其他病史。无药物过敏史。
查体：T36.5度，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。

分析步骤：
（一）初步诊断及诊断依据
初步诊断：十二指肠溃疡
诊断依据：1.青年男性，慢性病程。
2.季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、夜间发生，伴有反酸、胃灼热，进食或服用“雷尼替丁”可缓解。劳累后上述症状再发。
3.体格检查腹软，剑突下轻压痛。
以上符合十二指肠溃疡的临床表现。
（二）鉴别诊断
1.慢性胃炎 慢性病程，可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，诊断需依靠胃镜及其活检。本患者有典型的十二指肠溃疡的节律性疼痛，应行胃镜检查明确诊断。
2.慢性胆囊炎 慢性病程，常有反复发作的急性胆囊炎病史。可表现为上腹隐痛、饱胀、不能耐受油腻食物等不适。查体可有胆囊区压痛。B超可见胆囊壁增厚。本患者临床表现和 查体不支持，可行B超检查明确诊断。
3.胃癌 多见于40岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑粪，或伴有消瘦，腹痛不能为抑酸药物所缓解。查体扪及上腹部包块，诊断主要依据内镜检查加活检以及X线钡餐。本患者未见典型胃癌临床表现，可行胃镜检查明确。
（三）进一步检查
1.胃镜或钡餐造影 明确有无十二指肠溃疡并与慢性胃炎、胃癌等鉴别。
2.腹部B超 除外慢性胆囊炎等诊断。
（四）治疗原则
1.一般治疗。
2.质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂以及胃酸治疗，并可给保护胃黏膜药物。
3.如胃镜检查发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗。

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