Question

结节性硬化如何鉴别诊断？

Answer 1

结节性硬化症的临床表现有很多，首先患者会有皮肤损害症状，一般会出现在口鼻三角区，而且在这个区域会发现一些皮脂腺瘤。其次就是结节性硬化症还会影响到人的神经系统，所以在发病时患者可能会有癫痫症状，也会导致智力减退，严重的情况下情绪会不太稳定，甚至还会偏瘫。

Answer 2

根据受累部位不同，可有不同表现。典型表现为面部皮脂腺瘤、癫痫发作和智能减退。多于儿童期发病，男多于女。
1.皮肤损害
特征是口鼻三角区皮脂腺瘤，对称蝶形分布，呈淡红色或红褐色，为针尖至蚕豆大小的坚硬蜡样丘疹，按之稍褪色。
2.神经系统损害
3.眼部症状
50%患者有视网膜胶质瘤，称为晶体瘤。眼底检查在眼球后极视乳头或附近可见多个虫卵样或桑椹样钙化结节，或在视网膜周边有黄白色环状损害[2] 。此外尚可出现小眼球、突眼、青光眼、晶体混浊、白内障、玻璃体出血、色素性视网膜炎、视网膜出血和原发性视神经萎缩。
4.肾脏病变
肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）和肾囊肿最常见，表现为无痛性血尿、蛋白尿、高血压或腹部包块等，在TSC死亡者中因肾脏疾病而夭折者约占27.5%，是该病死亡的第二大原因。
5.心脏病变
47%～67%患者可出现心脏横纹肌瘤，该肿瘤一般在新生儿期最大，随年龄增大而缩小至消失，可引起心力衰竭，是本病婴儿期最重要的死亡原因，产前超声最早能在妊娠22周时发现肿瘤，提示患TSC的可能为50%。
6.肺部病变
肺淋巴管肌瘤病（LAM）累及肺部常见于育龄女性患者，是结缔组织、平滑肌及血管过度生长形成网状结节与多发性小囊性变，可出现气短、咳嗽等肺心病、自发性气胸的表现。
7.骨骼病变
骨质硬化，颅骨硬化症最为常见，亦好发于指、趾骨，为骨小梁增生所致；囊性变，全身骨骼均可受累，X线可发现；脊柱裂和多趾（指）畸形。
8.其他脏器
包括消化道、甲状腺、甲状旁腺、子宫、膀胱、肾上腺、乳腺、胸腺等均可能有受累，目前认为TSC除骨骼肌、松果体外可累及所有组织器官。

Answer 3

结节性硬化病患者在进行诊断时，是有必要进行鉴别诊断的，根据其多系统、多器官受累特点，需与其他累及皮肤、神经系统和眼的疾病鉴别，如神经纤维瘤病和脑面血管瘤病。在0.8%的新生儿中可发现色素减退斑，大多数并无医学意义，其他一些疾病如白癜风、色素缺失痣部分白斑病及Vogt-Koyanagi-Harade综合征也可有色素减退斑，需与TSC鉴别。有癫痫表现的患者需与原发或继发性癫痫鉴别。影像学上需与脑囊虫病鉴别。

Answer 4

临床观察和身体检查有助于识别上述明显的本病症状。为了进一步明确诊断，医生还可能建议患者进行以下检查：

影像学检查：脑室管膜下结节（SEN）和室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA），脑皮层发育不良，心脏横纹肌瘤，肺淋巴管肌瘤病，肾血管平滑肌脂肪瘤等。
基因检查：TSC1/TSC2 基因分析有助于明确诊断。
头颅平片检查：脑内结节性钙化和因巨脑回而导致的巨脑回压迹。
头颅 CT 或 MRI 检查：室管膜下脑室边缘及大脑皮层表面多个结节状稍低或等密度病灶，部分结节可显示高密度钙化。
脑电图检查：高幅失律和各种癫痫波。
腹部超声检查：肾血管平滑肌脂肪瘤、肾囊肿、多囊肾。
心电图检查：心律失常。
哪些情况需要及时就医？
严重癫痫；
出血、皮肤白斑；
关节发生硬化。

Answer 5

根据典型的临床表现（如皮肤血管瘤、癫痫发作及智能减退等）可做出初步诊断，还需进行详细的病史和家族史询问，再结合头颅X线、CT或MRI、基因检测、脑电图、尿液检查、心电图、肾脏超声等检查，即可明确诊断。
1、主要特征
（1）色素脱失斑（≥3个，直径至少5mm）；
（2）面部血管纤维瘤（≥3个）或头部纤维斑块；
（3）指（趾）甲纤维瘤（≥2个）；
（4）鲨革样斑；
（5）多个视网膜错构瘤；
（6）皮质发育不良（包括结节和脑白质放射状迁移线）；
（7）室管膜下结节；
（8）室管膜下巨细胞星形胶质细胞瘤；
（9）心脏横纹肌瘤；
（10）淋巴管平滑肌瘤病（成年患者的肺部病变）；
（11）血管平滑肌脂肪瘤（≥2个）；若只有10和11项则不符合确诊标准。
2、次要特征
（1）斑驳样皮肤病变（1～2mm色素脱失斑）；
（2）牙袖质凹陷（＞3处）；
（3）口内纤维瘤（≥2个）；
（4）视网膜无色性斑块；
（5）多发肾囊肿；
（6）非肾性错构瘤。
若有2条及以上主要特征，或1条主要特征+2条及以上次要特征即可确诊。
相关检查
预计检查：
尿液检查：肾损害时可有蛋白尿和镜下血尿。
体格检查：
1、注意检查全身皮肤状况。
2、检查有无多指（趾）畸形。
实验室检查：
尿液检查：肾损害时可有蛋白尿和镜下血尿。
影像学检查：
1、头颅平片
可见脑内结节性钙化和因巨脑回而导致的巨脑回压迹。
2、头颅CT或MRI
可发现侧脑室结节和钙化，皮层和小脑的结节，具有确诊意义。
3、超声心动图
可发现心脏横纹肌瘤的存在，以判断本病是否累及心脏。
4、肾脏超声
明确是否存在肾血管平滑肌脂肪瘤、肾囊肿或多囊肾。
其他检查：
1、基因检测
通过对TSC1/TSC2基因分析，可确定突变类型，有助于明确诊断。
2、脑电图
对怀疑有癫痫发作的患者应做脑电图检查，可见高幅失律及各种癫痫波。
3、心电图
可发现心律失常等心脏疾患，以监测疾病是否累及心脏。
鉴别
应与其他累及皮肤、神经系统和视网膜的疾病鉴别，如神经纤维瘤病等。注意与原发或继发性癫痫以及脑囊虫病相鉴别。