Question

血液透析为什么要一周三次？可以洗两次吗？

Answer 1

最近洗肾室来了一位新肾友「阿薯伯」，透析后胃口好了，精神也不错。那一天我们和伯伯仔细讨论，了解他身体状况后，决定安排一周透析两次。在阿薯伯床位两边的肾友纷纷询问：「王医师呀，我也想要洗两次，可以吗？」
根据国际治疗指引，标准的血液透析为每周三次，平均为 4 小时。正式回答「谁适合一周透析两次？」之前，我们先来看看为什么血液透析要一周洗三次？
标准血液透析一周三次，换算成肾功能是多少呢？
标准血液透析的一周运作总时间有多长？如果我一周透析三次，相当于有多少的肾功能呢？能用健检报告中的肾丝球过滤率换算吗？
【运作总时间】人工肾脏每周运作时间 4小时 X 3 次 = 12 小时/周。相较于正常肾脏每天 24 时运转，血液透析一周的排毒时间只占 7 %。
【肾功能换算】每周三次透析约等于肾丝球过滤率 10 毫升 / 分钟。「肾丝球过滤率」是肾脏清除毒素和水份的重要指标，正常值约为 100 毫升 / 分钟。
由此可知，目前标准的每周三次透析，清除一般毒素的能力与肾丝球过滤率 10 毫升/分钟相当（这里指的是常用的肾脏毒素指标，如尿素氮）。所以，不论人工肾脏的「工作时间」或「处理的过滤量」，跟我们原本正常肾脏相比还是不够。
想当然尔，越贴近人体肾脏自然运作的透析，越能维持病友健康。然而，我们不可能一天 24小时接着血液透析机器（除了重症完全卧床患者），于是，间断性的透析就这么出现了。
一周三次透析是为了减少长期并发症
西元 1960年前后，尿毒症患者的标准血液透析处方还是每次长达 24小时，每隔 5 - 7 天透析一次。当时的治疗目标很简单，就是让肾友免于尿毒症状，如恶心呕吐、气喘等。后来发现这样透析，虽然减缓尿毒症状，但肾友存活率不佳。之后逐渐增加为每周两次，但单次透析时间减少。
有鉴于一周两次透析后，肾友的神经不适症状仍然相当普遍，一直到 1973年，美国国会才通过医疗保险给付每周三次血液透析。
所以一周三次的透析也算是慢慢演化来的。一直到现在都是血液透析的标准治疗模式。 这数十年间，血液透析的技术与人工肾脏的制作皆有长足的进步，虽然每次治疗的时间与处理的血流量有限，效果还是不容小觑。
过去的研究及治疗指引建议血液透析一周三次，每次达到 1.2 的清除率（以单槽 Kt / V 当指标）。若清除率达到上述标准，并适度搭配药物控制（如磷结合剂、红血球生成素等），足以让我们排除一定的毒素和水份（透析后毒素可下降 7 成 ），免于受尿毒症状所苦，死亡率也大幅减少。所以说，一周血液透析三次，是肾友时间弹性与身体正常运作的最佳方案。
一次血液透析要倒身体两天份的垃圾
然而，一周透析三次最大的缺点就是「不平均」，四个小时做完两天的排毒工作让部分肾友吃不消。所以透析后疲倦，透析中掉血压，抽筋时有所闻。
即便我们知道隔愈久透析一次愈「不平均」，但一周三次透析，一般隔一天洗一次，但总会有一次跨周日的透析，要隔两天才洗！
多隔一天才洗肾，死亡率上升
美国杜克大学发现，如果病人每隔一天就到透析院所洗肾，心脏疾病死亡的风险较低。但是每遇到周末，需要多间隔一天，经过周末没有透析的这两天，死亡机率明显上升，心肌梗塞、心率不整、心衰竭、中风等机率亦显著增加，本文发表在 2011年美国新英格兰期刊。
所以为了减少病患较长透析日的突发心血管并发症，除了增加透析频率外，在台湾更可行的方式是，这两天更严格限制水份与食物的摄取。
为什么可以一周洗两次？
一般病友，不建议一周两次。
若非身体状况允许的话，一周两次透析的死亡率及并发症较高。
但是，假如病友刚进入透析或透析未满一年，且有足够的残余肾功能可排水排毒，以及身体状况良好，可由医师评估是否适合先洗两次之后再渐增至三次。这个观念在2006年的 K-DOQI治疗指引及 2015年的更新版也有提到。
依照国际间的共识，除了每天小便一定要大于 500毫升外，下列 9项条件要尽可能符合，才适合每周透析两次。并且，每个月需要重新评估（上图即下列各项条件的摘要）。若小便量、营养、整体健康状况走下坡，就需改为标准的每周三次透析。「阿薯伯」除了每天小便有 1000 以上，以下九项条件也都符合，老实说，还真不容易呢！
1. 改成一周透析两次时，透析间体重增加小于2.5公斤（或小于 5 %的干体重）。
2. 有心肺疾病者需控制良好且稳定无明显症状，如水肿、胸闷或气喘。
3. 体型越高大者，越需有更多残余肾功能才适合一周透析两次。
4. 血钾控制得宜（K小于5.5 mEq / L）。
5. 血磷控制得宜（P小于5.5 mg / dL）。
6. 营养及代谢良好，身体没有异常的高量代谢，如恶病体质、尿素氮过高、败血症等。
7. 血色素经治疗后至少 8 g / dL。
8. 共病症不多或控制良好。
9. 生活品质良好。
一周洗肾两次的善与恶
假如医师评估可以一周透析两次，还是要常常检视天秤两端是否平衡。若天秤往缺点那端倾斜时，就建议调整成每周透析三次。
临床上较常遇到的状况是，肾友很明显不适合一周透析两次，但还是坚持这样洗，弊大于利，对健康一定有很大的危害。
可以天天洗肾吗？
根据理论，血液透析是可以天天进行。
家里的垃圾可以天天倒，身体的垃圾当然也可以天天倒。在国外「加强版的透析」并不少见，包含延长每次透析时间或是增加透析频率。时间或频率增加后，有些人选择在自家或夜间执行透析治疗，天天洗也没问题。
台湾有人天天洗肾吗？
每天血液透析，是最接近人体自然运作的方式，也是目前新趋势，只是执行不易，可近性要再加强。国外已有很多报告，然而在台湾还不是主流，健保也不给付。
但在台湾，有一个例外！
我们健保允许天天洗的是「孕妇」。如果肾友怀孕了，为了让妈妈更安全、宝宝更健康，可以向健保局提出每天透析的申请。
相信多数透析院所都偶尔会遇到身体状况不适合，却坚持每周透析两次的肾友；或是常常因故请假，未调班而自己减少一次透析的肾友。虽然知道每个人有各自的考量，还是有点感慨。
患者真的要珍惜健保提供的每周三次透析，而且一周三次是肾友时间弹性与身体正常运作的最佳方案。
画线重点记起来
1. 在台湾，一周血液透析三次，是肾友时间弹性与身体正常运作的最佳方案。
2. 较长未透析日，并发症发生率较高。
3. 一周透析两次必需有足够残余肾功能，且要医师审慎评估，并非人人都适合。
4. 若经医师评估后一周透析两次，每个月需检视是否需改成三次。
5. 经过申请后，健保可给付怀孕肾友一周透析 6次。

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参考资料：
1. Robert N. Foley et al. Long Interdialytic Interval and Mortality among Patients Receiving Hemodialysis. N Engl J Med 2011;365:1099-107
2. K Kalantar-Zadeh et al. Let us give ice-weekly hemodialysis a chance: revisiting the taboo. Nephrol Dial Transplant 2014 Sep;29(9):1618-20
3. Obi Y. et al. What Is Known and Unknown About Twice-Weekly Hemodialysis. Blood Purif 2015;40:298-305