Question

温州市全民医疗保障办法

Answer 1

第一条 为建立和完善本市基本医疗保险制度,保障参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗保险权益,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和政策规定,结合本市实际,制定本办法。
      第二条 本办法适用于温州市区和各县(市),本市基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,医疗保障水平应与经济发展水平相适应,并遵循下列原则:
      (一)城乡统筹、全民覆盖。对本市全体居民作出基本医疗保障制度安排,实现人群基本全覆盖。
      (二)制度贯通、分类享受。保障参保人员不同的基本医疗需求,符合参保条件的人员可按规定选择和转换不同的医疗保险。
      (三)多方筹资、合理分担。建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制,鼓励社会捐赠。
      (四)分级负责、市级统筹。统一全市基本医疗保障制度框架,温州市区(洞头区在财政体制调整前暂作为独立的统筹区)、各县(市)作为独立的统筹区,按照属地管理的原则,实施医疗保险基金的筹集、使用和管理,并建立市级统筹风险调剂金。待条件成熟时,实施基本医疗保险基金统收统支。
      第三条 构建以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。
      第四条 人力资源和社会保障行政部门主管本辖区医疗保险工作,负责本办法的组织实施以及基本医疗保险统筹规划、政策制定、监督管理。
      发改、财政、地税、卫计、经信、教育、民政、公安、审计、市场监管、工会以及残联等部门按照各自职责,协同做好医疗保险工作。
      县(市、区)、乡镇(街道)两级政府负责本辖区城乡居民基本医疗保险组织实施工作。乡镇(街道)成立城乡居民基本医疗保险管理办公室,负责城乡居民医保政策宣传与贯彻执行、组织发动参保、参保资金复核与缴入专户、报销材料收件与初审等工作。社区(村)成立城乡居民医保管理小组,负责做好城乡居民参保的宣传、参保资金的收缴、政策咨询、信息录入等工作。
      第二章 职工基本医疗保险
      第五条 本市行政区域内的下列人员应参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保):
      (一)国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位及其职工(含退休、退职人员);
      (二)已在本统筹地区参加职工基本养老保险的劳动年龄段内的灵活就业人员;
      (三)国家、省、市规定的其他人员。
      第六条 本市职工医保基金由统筹基金和个人账户基金构成,职工医保费以上一年度全省在岗职工月平均工资为缴费基数,用于建立统筹基金和个人账户基金。
      第七条 职工应当参加职工医保,由用人单位和职工按照本办法规定共同缴纳职工医保费。本市职工医保根据用人单位和参保人员缴费情况,建立职工医保一档和职工医保二档。其中,本市户籍职工应参加职工医保一档,非本市户籍职工(含原农民工医疗保险参保人员)可选择参加职工医保一档或职工医保二档。
      灵活就业人员应参加职工医保一档,所需费用由本人承担。
      第八条 本市职工医保(含住院统筹和门诊统筹)缴费比例由各县(市)结合本地实际按当年医疗保险缴费基数的3%—11%之间确定。
      职工医保门诊统筹政策实施前已办理退休手续并享受住院统筹待遇的灵活就业人员,门诊医疗保险费由本人按缴费当年医疗保险缴费基数和费率一次性缴纳(其中财政补助50%);门诊统筹政策实施前用人单位已退休、退职并终身享受职工医保住院统筹待遇的人员,不再缴纳门诊医疗保险费,按规定到辖区社(医)保经办机构办理参保手续后,可终身享受门诊统筹待遇。一次性缴费年限计算标准为:不满70周岁的,按实际年龄计算至75周岁;70周岁以上的,按5年计算。缴费年限超过20年的,按20年计算。
      其中,温州市区用人单位及参保人员(含职工和灵活就业人员)暂按下列标准和方式缴纳职工医保费:
      (一)参加职工医保一档的,用人单位以当月应按职工医保一档标准参保的在职人员工资总额的8.2%(其中住院统筹5.2%、门诊统筹3%),按月缴纳职工医保费。职工本人按本年度医疗保险缴费基数的2%,由参保单位在其工资中按月代扣代缴;
      (二)参加职工医保二档的,用人单位以当月应按职工医保二档标准参保的在职人员工资总额的3%,按月缴纳住院统筹费。待条件成熟时,探索建立职工医保二档个人账户,由用人单位和职工个人共同缴费,具体缴费标准另行制定;
      (三)灵活就业人员应按本办法第七条规定参加市区职工医保一档,按本年度医疗保险缴费基数的10.2%,按月缴纳职工医保费。
      第九条 参保人员应同时参加职工大病医疗救助统筹。大病医疗救助统筹月缴费标准不高于上年度全省在岗职工月平均工资的0.2%。其中,温州市区暂按下列标准和方式缴纳:
      (一)在职人员每人每月5元,由参保单位在其工资中代扣代缴,按月缴纳;
      (二)灵活就业人员每人每月5元,按月缴纳;
      (三)退休、退职人员每人每月1元,由养老保险金(退职金)发放单位代扣代缴,按月缴纳。
      第十条 参加职工医保一档的参保人员(机关、财政全额拨款事业单位人员除外)达到法定退休年龄,在办理退休手续时,其参加职工医保一档累计最低缴费年限应届满20年,其中在本市实际缴费年限应届满10年,退休后不再缴纳职工医保费,终身享受医疗保险待遇。用人单位应按职工在本单位实际工作年限,缴纳相应年限的职工医保费。
      参保职工未达到规定缴费年限的,在办理退休手续时,应按缴费当年医疗保险缴费基数和职工医保一档用人单位的费率标准一次性缴费至规定年限。引进人才、公职人员异地调入、转业军官等人员参加本市基本医疗保险按上级有关规定执行。
      第十一条 参加职工医保二档的参保人员达到法定退休年龄,核定退休待遇享受地为本市的,在办理退休手续时,应转为参加职工医保一档,其原职工医保二档缴费年限按4年折1年的标准折算为职工医保一档缴费年限,折算后缴费年限不满1个月的按1个月计算。未达到规定缴费年限的,按照本办法第十条规定补足医保缴费年限后,方可终身享受医疗保险待遇。
      第十二条 职工医保一档个人账户按照下列标准和方式划建:
      (一)在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员,按缴费基数2%缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人账户;
      (二)根据不同年龄段,按缴费基数的一定比例,从参保单位(灵活就业人员本人)缴纳的门诊医疗保险费中划入个人账户:
      1.不满45周岁的,按1%划入;
      2.45周岁以上至退休(退职)前的,按1.3%划入;
      3.退休(退职)后不满70周岁的,按2%划入;
      4.70周岁以上的,按2.3%划入。
      第十三条 参保单位、参保人员应按规定及时足额缴纳医疗保险费。未按规定缴纳的,由地税部门按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收万分之五滞纳金。滞纳金并入统筹基金。
      基本医疗保险费不得减免,基本医疗保险基金不计征税、费。
      第十四条 职工医保费按月缴纳的人员,中断3个月以内的,按规定补缴职工医保费后,视为连续参保;中断超过3个月的,视为新参保,按当年医疗保险缴费基数补足中断期间的职工医保费后,承认中断期间的缴费年限,但不享受中断期间及重新缴费开始 6 个月以内的职工医保住院统筹待遇,其门诊统筹待遇从缴费当月开始享受。
      职工医保费按年缴纳的人员,一个医保年度内未缴费的,按规定补缴职工医保费后,承认缴费年限,但不享受中断期间及重新缴费开始 6 个月以内的职工医保住院统筹待遇,其门诊统筹待遇从缴费当月开始享受。
      首次参保的单位和参保人员,不能补缴参保前的职工医保费。
      第十五条 用人单位和参保人员在参保并产生缴费台账后,未按规定缴费的,视为欠缴职工医保费,参保人员在欠缴期间发生的医疗费由所在单位承担,基本医疗保险基金不予支付。
      参保单位和参保人员重新开始缴纳并补缴欠缴期间的医疗保险费和滞纳金后,参保人员可继续享受欠缴期间的职工医保待遇。
      第十六条 参保单位首次参加职工医保并缴纳医保费的,其职工医保一档参保人员在缴费当月即享受职工医保住院统筹和门诊统筹待遇,职工医保二档参保人员在缴费当月即享受职工医保住院统筹待遇。
      已整体参保的单位(机关、财政全额拨款事业单位人员除外),其新增的职工医保一档参保人员在缴费当月享受门诊统筹待遇,其新增的职工医保一档和二档参保人员住院统筹待遇在连续缴费满6个月后的第 7 个月开始享受。
      第十七条 首次参加职工医保一档的灵活就业人员,按年度缴费的,在首次缴费后的第7个月开始享受住院统筹待遇;按月缴费的,在连续缴费满6个月后的第7个月开始享受住院统筹待遇。门诊统筹待遇在缴费当月即可享受。
      第十八条 参保人员符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费按医疗机构等级设立统筹基金起付标准:一级及其他医疗机构200元,二级及相应医疗机构300元,三级及相应医疗机构600元。
      一个医疗保险年度(简称医保年度)内设一次住院起付标准。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的,按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。
      第十九条 一个医保年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用(含特殊病种门诊,下同)年度最高限额为上年度全省在岗职工年平均工资的6倍。
      第二十条 一个医保年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用,累计在起付标准以下部分由个人自负;超过起付标准至最高限额以下部分,在职人员和退休人员住院统筹基金分别支付90%和95%,个人分别自负10%和5%;超过最高限额的住院医疗费用,住院统筹基金不予支付。
      第二十一条 一个医保年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用在职工医保住院统筹基金最高限额以上、不超过大病医疗救助最高限额的部分,大病医疗救助金支付90%。
      大病医疗救助最高限额为15万元,超过大病医疗救助最高限额的住院医疗费用,大病医疗救助金不予支付。
      第二十二条 一个医保年度内,职工医保一档参保人员符合基本医疗保险规定范围的门诊费用按以下规定支付:
      (一)参保人个人账户当年资金支付完毕后,门诊统筹基金设立起付标准,分别为在职人员 600 元,退休人员400 元。参保人员由在职转为退休的,当年度门诊起付标准不变,从下一年度起予以调整;
      (二)门诊医疗费在起付标准以下部分,由参保人员个人自负;
      (三)门诊医疗费超过起付标准至最高限额10000元以下的部分,由门诊统筹基金按照下列比例负担:
      1.在三级及相应医疗机构就医的,门诊统筹基金支付60%,个人自负40%;
      2.在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的,门诊统筹基金支付70%,个人自负30%;
      3.在一级及其他医疗机构、社区卫生服务机构、零售药店就医购药的,门诊统筹基金支付80%,个人自负20%。
      (四)超过最高限额的门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付。
      第三章 城乡居民基本医疗保险
      第二十三条 本市行政区内的下列人员应参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保):
      (一)具有本统筹地区户籍的非从业人员;
      (二)本统筹地区大中专院校(含技校)在册学生(以下简称大学生);
      (三)本统筹地区中小学、幼儿园的在册学生儿童(以下简称学生儿童);
      (四)国家、省、市规定的其他人员。
      第二十四条 城乡居民医保费由参保人员个人缴费和政府财政补助组成,用于建立城乡居民医保统筹基金。其中,个人缴费额应达到当地城乡居民医保年筹资标准的30%左右,并随基金收支和待遇调整情况,适当提高个人缴费水平;财政补助部分,按照现行财政体制分别承担。具体缴费标准由各统筹地政府根据当地实际确定。
      第二十五条 城乡居民以户为单位按年度缴纳医保费,一个年度内城乡居民医保缴费额不变,城乡居民在规定时间内缴费后,从次年的1月1日至12月31日按照本办法规定享受城乡居民医保待遇。
      第二十六条 持有效期内《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的成员或者持《中华人民共和国残疾人证》的居民以及孤儿,个人不缴费,其城乡居民医保费由财政全额补助。
      第二十七条 在本统筹地区学校、幼儿园就读、就托的非本统筹地区户籍的大学生及学生儿童参加城乡居民医保,享受与本地户籍学生儿童同等财政补助政策。
      在校学生儿童以学校、幼儿园为单位整体参保,具体办法由各统筹地规定。
      第二十八条 符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员可以在3个月内办理参保缴费手续,缴纳当年度城乡居民医保费后,从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。
      未能按本办法第十条规定一次性补足规定年限职工医保费的退休参保人员,符合城乡居民医保参保条件的,可在3个月内办理城乡居民医保参保手续,缴纳当年度城乡居民医保费后,从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。
      第二十九条 新生儿父母一方参加城乡居民医保的,新生儿不需缴纳当年度城乡居民医保费,从第二年起按规定缴纳城乡居民医保费,出生当年按以下规定享受城乡居民医保待遇:
      (一)出生3个月内办理参保手续的,即可享受当年度城乡居民医保待遇;
      (二)出生3个月之后办理参保手续的,从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。