Question

结直肠癌

Answer 1

我国结直肠癌的流行病学特征

1.男>女

2.发病年龄明显提前

3.直肠癌比结肠癌多见

4.在经济发达地区，结直肠癌的好发部位有由直肠上移到结肠的趋势，且右半结肠癌比例亦明显上升

结直肠癌的可能病因

1.遗传因素

2.饮食因素：高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食

3.大肠非癌性疾患：慢性溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤、克罗恩病

4.其他：缺钼、接触石棉、生活习惯等

结直肠癌的预防

1.合理安排膳食，多食新鲜蔬菜、水果等富含碳水化合物和粗纤维等食物

2.积极治疗非癌性疾患

3.落实普查与筛查

4.养成良好的生活方式

结直肠癌的大体分类

1.隆起型：瘤体大，表面容易形成溃疡出血，继发感染和坏死。多发于右半结肠和直肠壶腹部。侵袭性低，预后较好。镜下多为分化成熟的腺癌

2.溃疡型：可分为局限性溃疡型和浸润性溃疡型。占结直肠癌半数以上，特征为肿块有较深且较大的溃疡，外形如火山口，边缘坚硬隆起，底部不平、坏死，恶性度高，淋巴转移较早，镜下呈低分化的腺癌

3.浸润型：向肠壁弥漫浸润，使肠壁增厚，可引起狭窄环，易梗阻，常见于乙状结肠和直肠上部，恶性度高，转移早，镜下为分化极低的硬性腺癌

结直肠癌的组织学分类

1.大肠上皮性恶性肿瘤：️

（1）乳头状腺癌️

（2）管状腺癌️

（3）黏液腺癌️

（4）印戒细胞癌️

（5）未分化癌️

（6）腺鳞癌️

（7）鳞状细胞癌️

（8）类癌

2.肛管恶性肿瘤：️

（1）鳞状细胞癌️

（2）类基底细胞癌（一穴肛原癌）️

（3）黏液表皮样癌️

（4）腺癌️

（5）未分化癌️

（6）恶性黑色素瘤

结直肠癌的转移和扩散

1.局部扩散：肠壁内扩散→浸润肌层（血道转移）→整个肠壁乃至肠周围器官（膀胱、前列腺、子宫、小肠、肝、胃、胰腺等）

2.淋巴道转移：60%，

结直肠癌细胞经黏膜下层淋巴网穿过肠壁→肠壁面淋巴结→结肠旁淋巴结→中间淋巴结→中央淋巴结（主淋巴结）→主动脉旁淋巴结→锁骨上淋巴结

直肠癌细胞沿肠壁淋巴道→肠旁淋巴结→直肠上动脉/乙状结肠动脉旁淋巴结→肠系膜下动脉淋巴结→腹主动脉旁淋巴结→锁骨上淋巴结

3.血道转移：34%，多转移至肝>肺>骨、脑、卵巢，极少转移至肾上腺和肾脏

4.种植转移：腹腔、盆腔

结直肠癌的临床表现

症状：

1.肠刺激症状和排便习惯改变

2.便血

3.肠梗阻

4.腹部肿块

5.恶病质/全身中毒症状：贫血、消瘦、发热、无力等

6.癌症扩散、转移后的相应症状

体征：

局部：肛门指检、结肠镜：肿块，腹部亦可扪及肿块

全身：贫血和转移征象

结直肠癌的高危因素

20岁以上有：

1.近期出现持续腹部不适、隐痛、气胀

2.大便习惯改变，出现便秘或腹泻，或二者交替

3.便血

4.不明原因的贫血或体重减轻

5.腹部肿块

结直肠癌的鉴别诊断

1.阑尾炎

2.消化道溃疡、胆囊炎

3.结肠结核、痢疾

4.痔

5.肛瘘

大肠癌的Dukes分期

A期：癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移

B期：癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外及直肠周围组织，但无淋巴结转移

C期：癌瘤伴有淋巴结转移，并根据淋巴结转移部位不同分为C1和C2期

C1期：癌瘤伴有肠旁及系膜淋巴结的转移

C2期：癌瘤伴有系膜根部淋巴结转移

D期：癌瘤伴有远处器官转移，或因伴有局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者。

提高结直肠癌治疗疗效的方法

1.明确诊断，早诊断、早治疗

2.明确病理类型，并进行肿瘤的临床分期

3.全面评估患者的全身情况，制定最有效的治疗方案（以手术治疗为主，辅以放化疗等多学科综合治疗）

手术禁忌症

1.全身情况不良，虽然经过术前治疗仍不能矫正者

2.有严重的心肺肝肾疾病，不能耐受手术

3已有远处转移

术前准备

1.处理并发症

2.纠正水电解质紊乱与贫血

3.控制饮食

4.肠道准备

5.阴道准备

大肠癌根治性手术的基本原则

1.距离肿瘤至少5～10cm连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除

2.防止癌细胞扩散和局部种植：现在肿瘤的上、下端用布带结扎肠管，再在根部结扎静脉、动脉，然后切除。术中操作轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤

3.在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）

Miles手术

适用于肛管腺癌及肛提肌受侵的直肠下段癌（癌灶下缘距肛门缘5cm以下者），切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。

Dixon术 ：适用于腹膜返折以上的直肠癌，胃目前应用最多的直肠癌根治术，一般要求癌肿距齿状线5cm以上，远端切缘距肿瘤下缘2cm以上，以能根治、切除癌肿为原则

park术： 适用于无法使用双吻合器的下段直肠癌，手术保留了肝门的内外括约肌，吻合口位于肛管上缘或齿状线。

常用化疗药物： 5-FU、希罗达、奥沙利铂、伊立替康、西妥昔单抗、帕尼单抗和贝伐单抗。

结直肠的预后： 结直肠癌与胃癌、肺癌、肝癌、食管癌、胰腺癌等恶性肿瘤相比，预后较好。