儿童铁缺乏，缺铁性贫血该如何预防和治疗
单纯铁缺乏，甚至轻度的缺铁性贫血，并不会表现明显的临床症状，所以要从临床表现来识别发现“铁缺乏”是一件非常困难的事儿
因此，了解铁缺乏的高危因素，成为我们一级预防的最重要的一个信息来源。
当我们了解哪些儿童容易出现缺铁？针对这些孩子做更加积极的补铁以及铁缺乏的筛查，就具有更加重要的 健康 管理意义了。
以上为美国全科医生学会（AAFP）指南中所列举的1岁以内的婴儿的缺铁高危因素，如果存在一项或者多项以上的高危因素，则应该检查是否缺铁。而其中， 在1岁以内引入普通牛奶（而不是铁强化的配方奶）是导致铁缺乏的最有力的饮食因素。 因为，普通牛奶中铁含量很低，而且也不容易吸收。同时普通牛奶还会抑制其他食物中的铁剂的吸收。因此，要严格限制12月以内的婴儿摄入普通牛奶。
而在1-2岁之间，普通牛奶同样也会给铁储存带来一定的问题，所以， 1岁以后的普通牛奶的摄入量每天需要限制在24盎司内（约700毫升），有些医生甚至建议限制在16盎司以内（约470毫升） [1]。由于普通牛奶对于儿童的铁状况有负面影响，所以， 美国全科学会的缺铁性贫血指南[1]提出：希望妈妈们，在宝宝12个月后继续母乳喂养，同时也可以以其他形式进行补铁（富铁食物和铁补充剂）。如果在24个月前停母乳的话，根据一些文献的建议，仍继续用婴儿配方奶，会相较普通牛奶更利于铁剂吸收。 同时鼓励饮食多样化，尤其是富铁食物和富含维生素C食物。
要明确儿童是否缺铁或者缺铁性贫血所需要的检查：
包括血常规检查（血红蛋白浓度、平均红细胞血红蛋白浓度、平均红细胞体积）、网织红细胞血红蛋白浓度(简称CHr或Ret-He)、总铁结合能力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白浓度。（详细见 美国儿科学会指南 —《婴幼儿(0~3岁)铁缺乏和缺铁性贫血的诊断与预防》）
（1）血常规检查提示小细胞低色素性贫血。
（2）铁代谢指标： 血清铁蛋白水平 反映铁储存下降；转铁蛋白合成增加， 转铁蛋白饱和度下降 。网织红细胞血红蛋白浓度（CHr）检测反应从骨髓中释放出来的细胞中的铁含量，不受炎症的影响。
而常常门诊进行的简单筛查项目可仅筛查血常规+CRP，+ 血清铁蛋白。
当存在贫血时，涉及到小细胞性贫血的鉴别，还可采用 诊断性补铁试验治疗1个月后，观察血红蛋白是否能够升高至少10g/L以上。这是判断缺铁性贫血的最特异性的一种方法。
因为单纯的“铁缺乏”状态，难以发现，所以预防就显得更加重要。而预防主要取决于宝宝的科学喂养方法，需注意以下方面[1-2]：
1. 1岁以内， 严格避免母乳和婴儿配方奶以外的其他牛奶喂养 ，（原因如上述）。坚持母乳喂养可以减少铁缺乏的发生率。（虽然母乳中的铁含量很低，但大约50%的铁对婴儿来说是可生物利用的）
2. 从4月龄开始添加铁剂，每天1mg/kg（不超过15mg）的元素铁 ，直到每天能够摄入至少2份婴儿米粉。如果配方奶的量超过一般孩子奶量，可以不添加额外铁剂。
3. 早产儿（孕周 37周）出生后2周~1个月开始补充铁剂(元素铁每日2-4mg/kg，最多15mg) ，体重小于1500克的婴儿需要更高的剂量(出生体重1000克至1500克早产需要每天3mg/kg，出生体重不足1000克每天4mg/kg元素铁)。1岁以内应通过铁剂或强化配方奶等维持每日补充的铁 2mg/kg。
4. 不应使用铁含量低(铁含量少于6.7mg/L)的配方奶 。
5. 6月龄后， 鼓励每日喂养至少1次富含维生素C的食物以增强铁的吸收 ，例如柑橘类水果、哈密瓜、草莓、西红柿和绿叶蔬菜等。
6. 婴儿期辅食添加，米粉之后， 应该尽快添加肉泥， 建议纯母乳喂养的孩子，米粉添加后，第二个辅食就添加肉泥。
7. 1-5岁儿童，牛奶摄入量限制为每日不超过600mL， 因为幼儿每日饮用超过700ml的奶会增加铁缺乏的风险。
8. 1-5岁儿童，每日喂养至少3份富含铁的食物（铁强化早餐麦片，85g[3盎司]肉类或115g[4盎司]豆腐），如果低于该目标的儿童通常没有达到最佳的铁摄入量，使用铁补充剂可能对其有益。
9. 对于贫血高发地区，贫血发生率>=40%地区的学龄前儿童，或者食物中不含铁强化食物的婴幼儿（主要是一些非常不发达地区儿童）， 可以在一定时期内预防性补充一些铁剂。
食物中铁剂吸收形式分为两种：
血红素铁
非血红素铁
血红素铁来自动物源性食物中的血红蛋白和肌红蛋白。 据估计，虽然血红素铁占肉食人群饮食铁摄入总量的只有10-15％，但是由于其生物利用度更高（估计为15-35％），它可能占吸收铁总量的40％以上。[5]
非血红素铁主要存在于植物食品如蔬菜和谷物中的铁 。非血红素铁本身的吸收率比较低，而且差异很大，主要取决于儿童的铁营养状况，以及吸收抑制剂和增强剂之间的平衡以及个体的铁状态。这都可能提高或降低非血红素铁的生物利用度。
维生素C、有机酸和肉类、鱼类和家禽的肌肉组织 可有助于提高非血铁红素铁的吸收，称之为铁吸收增强剂
植物膳食和谷物中的 植酸盐 ，蔬菜、豆类、水果，果酱和饮料如茶和巧克力中的 多酚化合物 ，以及乳制品、牛奶和鸡蛋蛋白中的 钙 ，这些能够抑制非血铁红素吸收，称之为铁吸收的抑制剂。
血红素铁在总的膳食铁中所占比例一般较低，成人大概也只有10%~ 15%，儿童则更低。
因此儿童膳食中的铁大部分是非血红素铁。注意改善非血红素铁的吸收对于儿童尤为重要。
改善非血红素铁吸收的主要的膳食措施包括：
增加铁吸收增强剂 ：
每餐补充富含维生素C的新鲜的水果（如柑橘、番石榴）或富含维生素C的蔬菜（如西红柿、绿叶子蔬菜）和动物性食物。
维生素C(又称 抗坏血酸)能够抵抗谷类和豆类中的植酸盐和多酚、钙和乳制品中的蛋白质对铁吸收的负面影响，提高对食物自身的铁和强化铁的吸收。即使是少量的维生素C也是有益的。
含有肉类、水果和蔬菜等这些铁吸收的增强因子， 不但食物的营养平衡膳食，也可以满足儿童对铁的需求。
减少铁吸收抑制剂：
用含有少量抑制剂的食物取代含有大量抑制剂的食物，
如全麦面粉植酸盐含量高，研磨精制面粉植酸盐含量低；
红豆多酚含量高，白豆多酚含量低；
浸泡或食品加工和准备过程中的酶降解可以降低食物中植酸盐的含量。
采用传统家制食物的方法如 发酵和发芽可激活食物自身的植酸盐酶 达到降解植酸盐的目的，据报道， 发酵最大可降低90%的植酸盐含量，发芽可降低64% 。另外，可以在食品生产过程或食物消化过程中加入 外源性植酸盐酶以降解植酸盐 。
应避免在用餐过程中饮用咖啡和茶 ，因为咖啡和茶会对非血红素铁的吸收和铁营养状况产生极大的负面影响。
牛奶与母乳一样铁含量偏低（大约0.5毫克/升），但由于牛奶钙含量较高，且其中的酪蛋白也可抑制非血红素铁的吸收，所以牛奶中铁的生物利用度比母乳更低。因此，1-5岁儿童牛奶摄入量应限制为每日不超过600mL。
如果明确存在缺铁性贫血，经过 规范的足疗程的补铁治疗 至关重要[2]。
铁剂的最常见副作用就是消化道症状，恶心呕吐，腹泻腹痛等。 这种消化道反应与每次铁剂量的大小有很大关系，所以，可以将一天的剂量（3mg/kg）分成多次给予，会大大减少消化道的反应。以及选择一些新型的复合物有机铁剂可以大大减少副作用发生。
关于铁剂的选择，市场上琳琅满目的铁补充剂，着实让很多父母有点晕头转型。简单梳理一下。
市场上铁剂从成分来看，大致分为 无机铁剂，小分子有机铁，氨基酸螯合铁和多糖铁复合物。
无机铁剂包括硫酸亚铁、 碳酸亚铁、氯化亚铁、焦磷酸铁（如善存Centrum婴幼儿补铁口服液）等一系列无机铁剂。其中，硫酸亚铁是无机铁剂的代表，由于具有良好的吸收率和生物利用度，效率高，成本低，仍然是公认的缺铁的标准治疗方法。但是其对肠胃有较大的刺激性，有明显的铁锈味，容易出现反胃、呕吐等症状。因此家长依从性差，进而影响治疗效果。因此很多医生不太推荐儿童使用这一类。
小分子有机铁盐 包括乳酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、抗坏血酸亚铁等诸多产品。
例如葡萄酸亚铁（如法国的艾瑞可EricFavre补铁剂，德国铁元FLORADIX口服液）、乳酸亚铁（修正雪铁牌乳酸亚铁口服液，致护婴幼儿专用铁），其优点是性质稳定，服用后在胃酸作用下缓慢释放铁离子，避免了高浓度铁离子对消化道的刺激。铁锈味明显减轻，儿童接受度相对好，而且有较好的生物利用率和吸收率。在临床实践中应用更为广泛。
新型铁剂 主要是以氨基酸络合铁、多糖铁(III)复合物、血红素铁、富铁酵母为代表的大分子复合物补铁剂。这些新型的复合物铁剂，大大减少了消化道的刺激，而且也没有明显的铁锈味了，而且在一定程度保证肠道的较高的吸收率，是儿童补铁的很好的选择。
如甘氨酸亚铁 （ 如美国的Ayer艾儿铁，莱思纽卡补铁铁元滴剂，美国贝蒂喜液体补铁剂，儿童童年时光小钢铁侠儿童补铁 ）。
另外，蛋白琥珀酸铁口服溶液（如菲普利）属于三价新型有机铁制剂，目前认为三价铁制剂的生物利用度亚铁制剂的生物利用度相对高，其生物利用度相对低，是传统硫酸亚铁制剂的1/3~1/4。这是由于三价铁在碱性环境中，溶解度非常差，三价铁需要转化成二价铁被吸收[8]。
而同样是三价的新型铁补充剂糖复合物型有机铁(IPC)，如 德国的Ferrum Hausmann补铁滴剂 属于糖混合物结合的三价口服铁。与传统的铁化合物相比， 这种结构使铁离子在生理条件下具有更好的稳定性和可携带性，这是新一代补铁成分，它们的稳定性高，吸收率较高 ，肠胃刺激性极小，在口味方面也有较大改善。有报道指出糖复合物型有机铁中铁用于血红蛋白合成的有效性可与硫酸亚铁等传统亚铁盐相媲美。
这些新型复合铁铁剂，也一些文献关于治疗无效的报道[8]。
当在一种铁剂治疗无效时，需要咨询医生进一步明确是否真的是缺铁性贫血还是其他小细胞性贫血如地中海贫血，或者需要医生根据确诊情况，是否考虑更换其他成分铁剂，例如目前公认的缺铁的标准治疗药物硫酸亚铁。
在一些品牌选择时需要仔细阅读产品说明书会发现，比如艾瑞可(EricFavre) 婴幼儿补铁剂提到 “本品使用蜂蜜中的果糖作为甜味剂” 蜂蜜对于1岁以内的儿童是要注意回避的，无论商家称蜂蜜采用了安全处理，但处于芽孢状态的肉毒杆菌，可能难通过高温处理来清除干净，对于1岁以内的儿童仍建议谨慎回避使用。美国美赞臣Enfamil补铁剂说明书的辅料成分中赫然写道“酒精（0.2%）”不管这个含量是否对于孩子有无影响，但是对于较真的家长来说，可能已经缺乏一些安全感的。
看到有些产品说明书介绍说，母乳喂养的妈妈们，可以每天自己使用大量的铁剂，通过母乳转给宝宝，这是一个非常错误的误导信息。
第一，母乳中的铁剂，无论妈妈怎么补充，母乳中铁剂含量都不会太高（很低），更达不到宝宝的治疗剂量。不要试图为了通过母乳的方法能够治疗孩子的缺铁性贫血。
第二，事实上，根据国家卫生行业标准《中国居民膳食营养素参考摄入量 第3部分：微量元素》中的建议， 哺乳期妈妈每日膳食加铁补充剂中铁的总摄入量也只有24mg/天，只比正常人群每天多4mg铁剂而已。而可耐受最高摄入量也只有42mg/天。所以这里对于一个 健康 哺乳期妈妈建议每天40滴（100mg）是有可能造成中毒的。
所以，补充铁剂时，一定要根据医生的建议使用，科学规范。
1. LOUIS A, et al. Prevention of Iron Deficiency in Infants and Toddlers. Am Fam Physician. 2002 Oct 1;66(7):1217-1225.
全文：https://www.aafp.org/afp/2002/1001/p1217.html#afp20021001p1217-b22
2. uptodate | Iron deficiency in infants and children
营养性贫血是造血原材料，如铁、叶酸等物质相对或绝对地减少，使血红蛋白合成减少或红细胞生成不足。该病多发于6个月至2岁的婴幼儿，其中最为常见的一种类型即缺铁性贫血。
孩子辅食中明明有蔬菜、蛋黄，为何还是出现缺铁性贫血？
含铁高的食物，不一定补铁效果好。这是因为人体对不同食物种类的铁吸收率不一样。铁的吸收主要有两种形式，即游离铁方式吸收和血红素方式吸收。蔬菜中的铁在胃蛋白酶和游离盐酸的作用下，释放出游离铁，而动物食品中的血红蛋白和肌红蛋白在胃酸和蛋白分解酶的作用下释放血红素，可被小肠黏膜细胞直接吸收。
人体对蔬菜、大米等植物中的铁吸收率仅1%左右，但对肉类食品中的铁吸收率可达10%～20%。如果辅食中动物类含铁食物占比太少，甚至没有，会导致孩子出现铁摄入不足。所以，平时喂养上除了应及时添加辅食外，还应注意辅食的构成，做到荤素合理搭配，如间插或混搭猪肝泥、蛋黄及蔬菜水果泥等。
出现营养性贫血，何时就诊？
不同于生理性贫血，营养性贫血是需要及时诊治的，所以任何时候当家长发现宝宝面色苍白、食欲减退时，应及时到医院进行贫血筛查，明确贫血的原因，在医生指导下进行食物调整或必要时的药物治疗。
误区解读：贫血纠正后就可以停用铁剂（×）
有的爸爸妈妈可能会有“是药三分毒”的观念，当看到宝宝贫血纠正后就立马停用铁剂，这可能会导致贫血再次出现。机体内的铁分为游离铁和贮存铁，服用铁剂后贫血纠正主要补充的是游离铁。若此时停用铁剂，贮存铁仍然缺乏，则可能会再次出现贫血，故一般在贫血纠正后需要继续服用铁剂6～8 周，以补充体内的贮存铁，但频次可以减少到每周1～2 次，以减少铁剂治疗的胃肠道副作用。
