Question

护士如何记录医嘱，长期医嘱如何执行？

Answer 1

医嘱的内容应由医师开具、签字、负责，不能由护士转抄，如其中发生错误，易造成责任不清，也不符合法规要求。目前医生开具医嘱和护士处理医嘱都是通过计算机的EHIS系统来完成的，医嘱单和医嘱执行单均由计算机打印。

长期医嘱执行单是护士执行长期给药（包括口服、注射给药）医嘱时的客观、真实的记录，执行部分由护士负责填写。其内容和要求包括：

①长期医嘱执行单眉栏项目包括：患者姓名、科室、床号、病历号、页数。要求用蓝黑笔或黑色签字笔填写，无漏项。

②设治疗单。治疗单内容包括：科室、患者姓名、医师姓名、医嘱内容、日期、时间。

③医院目前已实行计算机联网，医生直接在计算机上开具医嘱。

④主班护士处理医嘱后，立即打印治疗单，并把打印好的治疗单交给执行护士（责任护士）。

⑤执行护士按医嘱要求准确给药，然后在治疗单上执行栏内签全名并注明执行时间。

⑥执行护士将已签字并签署执行时间的治疗单，沿长期医嘱执行单上的粘贴线，依时间顺序，整齐地粘贴于长期医嘱执行单上，并在治疗单左上方注明日期以便查询。

⑦长期医嘱执行单贴满后归入大病历内保存。