Question

临床医学诊断基础：改变静脉回流的方式

Answer 1

改变静脉回流的方式是诊断学中非常重要的一门学科，主要内容总结如下：

　　1.呼吸动作

　　吸气时三尖瓣关闭不全的杂音增加最初是由River0-Carvall0 1946年描述的，因而该体征又称为Carvallo征。

　　深吸气时，胸腔内压下降，使体静脉回心血量增多和肺循环血容量增加，因此右心排血量相对增加而左心排血量相对减少。因此在深吸气时杂音增强，提示杂音发生在右心系统，例如三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全或狭窄。吸气时减弱的杂音则提示杂音不是来自于右心系统，例如左心室流出道狭窄所致的收缩期杂音可在深吸气时减弱。此外，吸气时心脏沿长轴顺钟向转位，三尖瓣更贴近胸壁，也是右心发生的杂音听得更清楚的原因之一。

　　深呼气时，胸腔内压上升，肺循环阻力增加，肺循环容量减少，流入左心的血量增加；同时，心脏沿长轴逆钟向转位，二尖瓣更贴近胸壁，可使左心的杂音（二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全）听得更清楚。

　　2.Valsalva动作、体位改变和被动抬腿动作

　　Valsalva动作即吸气后紧闭声门，用力作呼气动作，此时胸腔内压增高，回心血量明显减少，左、右心发生的杂音一般均减弱，而梗阻性肥厚型心肌病的杂音增强。迅速改变体位，使血液分布和回心血量发生变化，也会影响杂音。如由卧位或下蹲位迅速改变为站立位，瞬时回心血量减少，从而使二尖瓣或三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄和关闭不全、主动脉瓣关闭不全的杂音均减弱，而特发性主动脉瓣下狭窄的杂音增强。相反，由站立位或坐位迅速平卧并抬高下肢，可使回心血量增加，上述减弱的杂音可增强。这些方式均可改变静脉回心血量的增加或减少，临床上更多用于鉴别肥厚型梗阻性心肌病。肥厚型梗阻性心肌病的杂音随静脉回流减小而增强，静脉回流增加而减弱。这种反常的反应是由于肥厚型梗阻性心肌病的杂音是因流出道狭窄或梗阻而引起的，即在主动脉瓣下和二尖瓣前叶与肥厚室间隔之间梗阻狭窄或所致。血流量的减小使二尖瓣叶和室间隔靠近，加重了流出道狭窄或梗阻，而增加静脉回流二尖瓣叶与室间隔距离增加而减轻了梗阻。此外，Valsalva动作增加胸腔内压，也可加重流出道的狭窄或梗阻而引起杂音增强。