Question

验出尿蛋白，就是肾脏病吗？肾脏科医师来解答

Answer 1

尿尿有泡泡，是肾脏科门诊常常被询问到的问题之一，许多人因为注意到自己的尿液有泡泡而担心自己患有肾脏病而前来求诊。
泡泡尿会认为有肾脏病并不是现代人才会有的疑问喔！
早在希腊时代，被称为「医学之父」的希波克拉底（Hippocrates , 西元前460-370）就提出尿液表面出现泡泡和肾脏病及慢性疾病有关联，中世纪的哲学及医学家伊本·西那（Avicenna，西元980－1037）所著的医典（The Canon of Medicine）中详细描述了观察尿液泡泡的特性（颜色、大小、数目、消散的速度等），可见关心尿中有泡泡是自古以来的大哉问。
尿中有泡泡是物理现象
小孩淘气时都喜欢玩这个把戏，对着饮料杯的吸管吹气，吹出一堆泡泡后就开心的不得了。想像一下，面前摆着一杯牛奶和白开水，两杯都插著吸管，开始对两杯的吸管慢慢吹气，哪一杯比较容易有泡泡产生？答案很显然是牛奶这一杯会有泡泡。那为什么有溶质的液体会容易吹出泡泡，是因为溶质的存在改变液体的表面张力，当有空气进入时，就容易出现泡泡了！
尿液中的成份有很多
肾脏是身体中排泄的器官，肾脏产生的尿含有许多代谢产物，其中最大宗的成份是含氮废物，这是蛋白质代谢后的产物。除了含氮废物外，还有许多的电解质、色素、毒素等。
因此，尿尿产生泡泡是很常见的现象，产生泡泡的多寡也和许多因素有关。
• 早上第一泡尿比较容易有泡泡（因为睡觉没喝水，早晨尿会较浓）
• 站着尿尿比坐着尿尿容易有泡泡（站着尿的冲击大较大，所以因泡泡尿的问题来求治的男生较多）
• 尿的速度比较快的比较容易有泡泡（尿速度快，冲击力也大！）
泡泡尿不等于有尿蛋白，但…
前面提到，尿中有许多成份是正常身体代体的产物，但若是尿中出现了「不应该」出现的成份，这时就代表身体或是肾脏出现警讯了。所以尿中有泡泡虽然是正常的现象，但我们要发掘的是「有问题」的泡泡尿。
肾脏科医师最关心的「不应该」出现的成份是什么？是尿中的「蛋白质」，蛋白质不应该大量出现在尿中，若蛋白质出现的量超过一定数，我们就称为有「尿蛋白」。当尿中有蛋白质时，会让尿变的比较「黏稠」，对尿的表面张力改变会很明显，这时泡泡尿会更容易产生。
简单说，泡泡尿不等于有尿蛋白，但有尿蛋白很容易有泡泡尿！
那我要怎么区分哪一种泡泡尿是有问题的？
区分的要诀有二，一是耐心 ，二是泡泡的特性。
首先，请有耐心，给你刚刚解完的小便一些时间，不要马上冲掉。请给它存留至少 5到 10分钟的时间，正常泡泡尿的泡泡会逐渐消失，一般过 5分钟后就消失大半以上。
以下来做个示范… 所以，分辨 泡泡尿的第一要诀 ，先要有耐心！
区分的的第二要诀，观察泡泡的特性。正常的泡泡尿，泡泡较大颗。有明显尿蛋白的泡泡尿，泡泡较小颗。有人会用倒啤酒时的上面小泡泡来形容之（这样的形容会减少你喝啤酒的欲望吗？笑）。
总结， 有尿蛋白的泡泡尿有两个特性，一是不易消散，二是小泡泡。
心中有疑虑，到医疗院所做检查最心安！
研究指出，因为泡泡尿来求诊而最后被诊断有尿蛋白的比例只有两成左右[1] ，这比例虽不高，但凡事总是有盲点与灰色地带。在「轻微」尿蛋白时，小泡泡并不会这么明显，泡泡放久一点仍是会渐渐散去，但是「轻微尿蛋白」就是代表肾脏有受损了，在肾脏病的治疗中（特别是糖尿病肾病变，请参阅：你有糖尿病吗？），早期发现尿蛋白若能早期介入治疗，是可以改善肾脏病的预后的！
因此，只要你心中对你的「泡泡尿」是有疑虑的，经过分辨泡泡尿两个要诀后心中还是不放心，仍建议来医疗院所做个快速的尿液检查，就可以解除你心中的疑虑了。至于尿液检查有哪些方式可以验，咱们继续看下去！
有哪些方式可以检验尿蛋白？
「尿蛋白」是肾脏科医师很注重的指标之一，检测尿蛋白有几个好处：
1. 早期侦测肾脏病的发生
2 . 反应当下肾脏病的严重度
3. 预测肾脏病的预后
尿蛋白的功能这么多，所以在肾脏科门诊很常检验尿蛋白这项检查，但尿蛋白的检测方式有好几种，需要每一种都验吗？每一种检验方式有何优缺点？让我慢慢道来。
依照收集的方式可分为两大类
第一类：需收集一段时间。
• 收集 24小时尿液，计算尿蛋白总量。（其实不一定要 24小时，端看不同的临床目的会指定不同的时间区间，但最常执行的是收集一整天 24小时）
这是最准确的检测方法，但也最麻烦。除了一整天的小便要滴水不漏的收集完全才不会造成数据的失真，还会一整天被「尿液收集桶」给绑住无法到处趴趴走，而且收集期间都需存于冰箱冷藏！所以这项检查大多在住院期间施行，在门诊时很少施行这项检查。 第二类：单一次收集，又可分为两种检验法：
1. 尿蛋白检测试纸
2. 计算尿液中蛋白质或白蛋白与肌酸酐的比值
这两种检验法的优缺点是什么呢？
第二类之第一种：使用尿蛋白检测试纸
这是最常见的检测方法，因为很方便又很快速。方便，随时尿一泡尿就可以；快速，结果很快就可以知道。不同于验孕试纸只能告诉你一条线（没中奖）和两条线（中奖了）两种结果，尿蛋白检测试纸的结果除了能告诉你有或没有尿蛋白外，还能粗略的告诉你尿蛋白的多寡。
虽然尿蛋白检测试纸是个又方便又快速的检查，在一般的成人健检中它占有重要的角色，但其实它有几个缺点：
1. 尿蛋白浓度的判读，会因为收集到的尿是「浓尿」还是「淡尿」而有很大的解读差异。
2. 尿蛋白检测试纸是检测尿中的白蛋白（urine albumin），现代医学发现尿中的微量白蛋白尿，也能反应疾病的预后，但是尿蛋白检测试纸对于微量白蛋白尿是检测不出来的。
3. 尿中的白蛋白占尿中的蛋白质比例约20~50%不等，所以若引起尿蛋白的疾病并不是以「白蛋白」这个成份为大宗时，会误判或低估其严重程度。
这三点都可以写出长篇大论，之后有机会的话再用专文来为大家解说。临床上为了解决这三点缺点，而有了下一种检验方式。
第二类之第二种：计算尿液中蛋白质或白蛋白与肌酸酐的比值
这也是用「一次性」的尿液的检查方式来检查，所以对病人而言仍然是很方便的。但这和尿蛋白检测试纸有什么不一样呢？不一样的地方在于它的检验方式是「直接」去量测尿中的两个成份：蛋白质（或白蛋白）和肌酸酐。依照临床或病情需要，有时会看尿中的「蛋白质」，有时会看尿中的「白蛋白」。数值验出来后，用这两个数据相除后就可以得到结果，计算公式如下：
尿液蛋白质与尿液肌酸酐比值＝尿中蛋白质浓度／尿液肌酸酐浓度
尿液白蛋白与尿液肌酸酐比值＝尿中白蛋白浓度／尿液肌酸酐浓度
这种检测的目的在于要解决前述尿蛋白检测试纸的第一个缺点，它利用尿中的另一个物质来反应这一泡尿是「浓」还是「淡」，而目前公认选用的这个物质就是「尿液肌酸酐（Creatinine）」，因为尿液肌酸酐是从体内分泌到尿中的物质中相当稳定的一个成份。公式代表的意义为尿中排出 1公克的肌酸酐时，同时排出的尿蛋白数量，研究者发现这数值和收集 24小时的尿蛋白数据相当！
虽然这种检测方法的快速性输给尿蛋白检测试纸，民众也无法自行检测，但因为这种检测方法很方便（单一次尿液），且有准确的数据结果（相当于 24小时尿蛋白总量）。因为有以上种种的好处，这项检测尿蛋白的方式在肾脏科门诊常常在做喔！
难道它没有缺点吗？当然还是有，像是病人尿蛋白量「很大」时（例如肾脏症候群时的大量尿蛋白），用此比值方式检验的值和真正的 24小时值会有较大差异。万事万物不会是完美的，虽然有一些小缺点，但在一般的临床应用上已经足以帮病人分办尿蛋白的严重程度了！
我该用哪一种检查呢？
这是个很好的问题，依照不同的临床情境会有不同的选择。尿蛋白检测试纸虽然有缺点，但因为很方便很快速，目前仍是一般体检或筛检时最常见的选择。那什么时候要换其它的方式来验呢？接下来举个经常在门诊碰到的情境来解释。
52岁的陈先生，平常身体都很健康，最近听说四十岁以上可每三年免费做一次成人健检，陈先生便于日前完成了成人健检。健检报告最近寄到陈先生家里，有一项尿液尿蛋白的检验报告是「1+」，他很担心自己的肾脏出了问题，因此挂了肾脏科门诊。
肾脏科门诊常常碰到的例子…
在肾脏科门诊中，有三个问题经常被问：腰痛、水肿、尿蛋白。
尿蛋白的问题又可分成两种，第一种是肉眼被观察到的异状，也是泡泡尿。第二种问题就是健康检查验到有尿蛋白。
因为已经在检查中验到有尿蛋白，此时病人担心的程度会较高，有时男性还会担心自己是不是有肾亏…
先说结论
1. 健康检查时，尿蛋白试纸检测验结果为微量 （+/-）时，您有异常尿蛋白的机会「较低」。
2. 健康检查时，尿蛋白试纸检测验结果为 1+时，您有异常尿蛋白的机会「较高」，但仍有机会是「正常」的。
3. 健康检查时，尿蛋白试纸检测验结果为 2+或 3+，尽快到肾脏科门诊确认尿蛋白的量，及探寻尿蛋白的原因！
4. 尿蛋白的诊断不能「只看一次」的检验就下诊断，要三次检验中有两次有尿蛋白才可以诊断。只要健康检查时尿蛋白报告有异常，建议 3至 6个月内到医疗院所再验一次。
尿的浓淡会明显影响最终的尿蛋白诊断
用尿蛋白检测试纸来检验尿蛋白很方便很快速，但缺点是『尿蛋白浓度的判读，会因为收集到的尿是「浓尿」还是「淡尿」而有很大的解读差异。』那这差异会有什么影响呢？
临床上，我们多用尿比重（urine specific gravity）来代表这一泡尿的浓淡，尿比重的数值范围为1.000 ~ 1.030，数字越大代表尿越浓。在韩国的一篇研究中[2]，采用了合并尿比重的方法来辅助诊断孕妇是否有超标的尿蛋白。在研究中可发现，一样的尿蛋白检测试纸结果，在浓尿（高尿比重）的组别被诊断超标的尿蛋白的比例是比较低的，在淡尿（低尿比重）的组别被诊断超标的尿蛋白的比例是比较高的。
您还记得当初健康检查时，是否严格禁食禁水？尿出来的尿偏浓吗？
健康检查前禁食禁水会让尿液浓缩
许多人常常在健检前被告知要空腹禁食，连水都不能喝。有的检查不用禁食，有的检查要禁食不用禁水，有的检查要禁食禁水，不止检查者搞不清楚，医疗人员自己本身有时也会搞混，所以往往会变成以为所有的检查都需要「禁食禁水」，因为这样的指令是最明确最方便的。
人体本来就会从尿液排出一点点正常量的蛋白质，而「禁食禁水」的后果就是检查者的尿液浓度会提高许多（尿浓缩），导致一点点的尿蛋白但因为尿浓缩的关系，放大其尿蛋白浓度的相对值，这时候用尿蛋白试纸检测验可能就会验出异常值。
上述的概念，用个简单示意图来解释： 因此，若您在健康检查时被要求要禁食禁水，则您尿液检验时的尿会是偏浓的，这会让许多人正常范围的尿蛋白会被放大，而得到可能是异常的结果（学术术语：伪阳性）。
尿蛋白检测试纸的结果该怎么解读？
这里我选用一篇澳洲的研究[3] 。虽然这篇研究没有考虑到尿比重，但研究结果却很有意思。这篇研究依照尿蛋白检测试纸报告的结果分为两个组别，一组的尿液测试结果是正常或微量（+/-），一组是包含1+以上的结果。这篇研究选用「尿液中白蛋白与肌酸酐的比值」来确认实验者是否有真正尿蛋白。简易的结果表格如下：
在尿液测试结果是正常或微量（+/-）的组别，最后验出有异常的白蛋白尿的比例是 3%，而在 1+ 以上的组别，最后验出有异常的白蛋白尿的比例是 47%。研究报告并未再细分 1+ / 2+ / 3+不同检验值的结果，但这份报告提供了两个很重要的资讯，第一个是验出正常或微量（+/-）的，绝大多数人再验一次会是落在正常白蛋白尿的范围内。第二个资讯是，就算尿液试纸验出异常值，仍有机会是落在正常尿蛋白的范围内！
所以，尿液试纸验到异常的蛋白质时先不要紧张。我把以上资料再加上临床经验，这样可以把健康检查的尿蛋白异常值报告分为三种情况来解读：
（1） 健康检查尿蛋白检测试纸报告：微量（+/-）  
您有异常的白蛋白尿的机会「较低」，虽然机会偏低但仍建议换另一种尿液检验方式来确认是否有尿蛋白的超标。
（2） 健康检查尿蛋白检测试纸报告：1+ 
您有异常的白蛋白尿的机会「较高」，但仍有机会是「正常」的，建议换另一种尿液检验方式来确认是否有尿蛋白的超标。
（3） 健康检查尿蛋白检测试纸报告：2+ 或 3+
您有「非常高」的机会有异常的尿蛋白，应尽快到医疗院所看肾脏科门诊。此时的重点有两个：一是计算是尿蛋白量的多寡，二是探寻可能的尿蛋白原因并治疗。
尿蛋白的诊断不能单看一次报告
尿蛋白的原因很多，在发炎、结石、感染时都有可能会验出有尿蛋白。因此尿蛋白的诊断，要在三次检验中有两次有异常值才能诊断，所以只要任何时候有验到尿蛋白的异常报告，建议 3至 6个月内到医疗院所再验一次。

陈先生重新再验一次后…
回到刚刚提到的陈先生，重新再验一次「尿液蛋白与尿液肌酸酐比值」的检查，报告是 115 mg/g（正常值 < 150 mg/g），其尿蛋白的量是在正常范围内。听闻这报告后，陈先生就放心了，但仍建议陈先生继续施行定期成人健康检查，以他目前的年龄，每三年都可以免费做一次，这是国家提供的福利喔！
总结（再复习一次）
1. 健康检查时，尿蛋白试纸检测验结果为微量 （+/-） 时，您有异常尿蛋白的机会「较低」。
2. 健康检查时，尿蛋白试纸检测验结果为 1+  时，您有异常尿蛋白的机会「较高」，但仍有机会是「正常」的。
3. 健康检查时，尿蛋白试纸检测验结果为 2+ 或 3+，尽快到肾脏科门诊确认尿蛋白的量，及探寻尿蛋白的原因！
4. 尿蛋白的诊断不能「只看一次」的检验就下诊断，要三次检验中有两次有尿蛋白才可以诊断。只要健康检查时尿蛋白报告有异常，建议 3至 6个月内到医疗院所再验一次。
参考资料：
1. Kang KK et al. Clinical significance of subjective foamy urine. Chonnam Med J. 2012;48（3）:164-8. 
2. Makihara N et al. A dipstick test bined with urine specific gravity improved the auracy of proteinuria determination in pregnancy screening. Kobe J Med Sci. 2011 Jan 21;56（4）:E165-72  
3. White SL et al. Diagnostic auracy of urine dipsticks for detection of albuminuria in the general munity. Am J Kidney Dis. 2011;58（1）:19-28