Question

口腔执业医师口腔组织病理学：牙体组织

Answer 1

牙体组织由釉质、牙本质、牙骨质和牙髓构成。

　　釉质覆盖在牙冠的表面，牙本质构成牙的主体，牙骨质覆盖在牙根部的表面。

　　牙中央的腔隙称为髓腔，充满疏松的牙髓组织。

　　第一节　釉质

　　覆盖于牙冠表面的一层硬组织，颜色为乳白色或淡黄色。

　　在切牙的切缘处厚约2mm，磨牙牙尖处厚约2.5mm.

　　一、理化特性

　　釉质是人体中最硬的组织，其洛氏硬度值(Knoop hardness number) 为300KHN.

　　无机盐占釉质总重量的96~97%，主要由钙、磷离子组成的羟磷灰石晶体[Ca10(P04)6(OH)2]的形式存在。晶体内可含其他元素，F-的存在可使晶体稳定性加强，形成[Ca10(P04)6F2]，具有抗龋性。

　　有机物不足1%.釉质细胞外基质蛋白主要有釉原蛋白、非釉原蛋白和蛋白酶。

　　釉原蛋白形成 "纳米球 "的结构，在釉质晶体的成核及晶体的生长中起作用。在釉质发育时期含量达90%，在成熟釉质中消失。

　　非釉原蛋白与羟磷灰石亲和力强，能促进晶体成核和影响晶体形态。存在于釉质分泌早期和成熟后的釉丛、柱鞘。

　　釉基质蛋白酶是基质蛋白，参与前两者的修饰和剪接。

　　釉质中的水有两种形式：结合水和游离水。

　　大部分水是以结合水的形式存在，分布在晶体周围。

　　二、组织学结构

　　(一)釉柱：是细长的柱状结构，起自釉牙本质界，贯穿釉质全层。在窝沟底部呈放射状，向窝沟底部集中;在牙颈部呈水平状排列。

　　釉柱在光镜下纵剖面为柱状，横剖面呈鱼鳞状。

　　(二)施雷格线：

　　落射光观察牙纵磨片时，在釉质内4/5处出现的明暗带。

　　是由于釉柱排列方向不同所致。

　　(三)无釉柱釉质：

　　在近釉牙本质界和牙表面约30mm厚的釉质内没有釉柱的结构，仅为晶体平行排列而成。

　　这是由于成釉细胞在分泌早期托姆氏突尚未形成，而在分泌活动停止时托姆氏突腿缩而致。

　　(四)釉质生长线：

　　是釉质周期性生长速度改变形成的间隙线。

　　在乳牙和第一恒磨牙有一条加重的生长线，称为新生线。是由于釉质一部分形成于胎儿期，一部分形成于婴儿出生后。

　　(五)釉板：

　　是一薄层的板状结构，垂直于牙面。可深达釉牙本质界。

　　釉板处有机物含量较高，钙化不全。

　　釉板的存在为龋病的发生提供了通道。

　　(六)釉丛：

　　起自釉牙本质界，呈草丛状，高度为釉质厚度的1/5~1/4.

　　(七)釉梭：

　　釉牙本质界处的纺锤状结构，为成牙本质细胞突起的末端膨大，穿过釉牙本质界并埋在釉质中。

　　(八)釉质牙本质界：

　　是由许多小弧形线相连而成。

　　圆弧形的凹面朝向牙釉质，与成釉细胞的托姆氏突的形态相吻合。

　　(九)窝沟：

　　磨牙窝沟的形态多样，有呈 "V"字形或烧瓶状。

　　窝沟的存在与龋病关系密切。

　　三、釉质表面结构

　　(一)釉小皮：

　　覆盖在新萌出牙表面的一层有机薄膜，可能是成釉细胞在形成釉质后分泌的基板物质。

　　(二)釉面横纹：

　　釉质表面呈平行排列的浅凹线纹，间隔为 30~100mm，呈叠瓦状。

　　四、临床意义

　　釉质的代谢：釉质中没有细胞成分，也没有血液循环，但釉质表面有釉液析出，釉质具有代谢活动，代谢很缓慢。

　　釉质的钙化和氟含量，以及窝沟的形态与龋病发病关系密切。

　　绞釉可增强釉质的抗剪切强度，咀嚼时不易被劈裂。

　　第二节　牙本质(dentin)

　　一、理化特性：硬度比釉质低，比骨组织稍高;有一定弹性，给硬而易碎的釉质提供一个良好的缓冲环境;多孔性，具有良好的渗透能力。

含　量
　 无机物
　 有机物
　 水
　
重量比
　 70%
　 20%
　 10%
　
体积比
　 45%
　 33%
　 22%
　
成　分
　 磷灰石晶体［Ca10（PO4）6（OH）2］
　 胶原蛋白约占18%（主要是Ⅰ型胶原蛋白）
　 　
二、组织学结构

　　牙本质小管、成牙本质细胞突起和细胞间质

　　(一)牙本质小管(dentinal tubule)为贯穿于牙本质全层的管状空间，充满了组织液和一定量的成牙本质细胞突起。呈放射状排列，在牙尖和根尖部小管较直，颈部弯曲呈"～"形，近牙髓端的凸弯向着根尖方向

　　牙本质小管近髓端较粗，直径约3-4um，越向表面越细，近表面处约为1um，且排列稀疏。近髓端和近表面每单位面积内小管数目之比约为4：1。

　　小管自牙髓端伸向表面，沿途分出许多侧支，并与邻近小管的侧支互相吻合。根部侧支比冠部多。

　　(二)成牙本质细胞突起

　　是成牙本质细胞的原浆突，成牙本质细胞突起伸入牙本质小管内，有小支伸入小管的侧支内。内含物很少，主要是微管及微丝，偶见线粒体和小泡，无核糖体和内质网。

　　成牙本质细胞突周间隙

　　成牙本质细胞突起和牙本质小管之间有一小的空隙，含有组织液和少量有机物，为牙本质物质交换的主要场所。

　　限制板(lamina limitans)牙本质小管的内壁衬有一层薄的有机膜，含有较高的氨基己糖多糖，可调节和阻止牙本质小管矿化。

　　(三)细胞间质：大部分为矿化间质，其中有细小的胶原纤维，主要为Ⅰ型胶原。纤维的排列大部分与牙本质小管垂直而与牙面平行，彼此交织成网状。间质中的磷灰石晶体比釉质中的小。

　　据矿化程度不同分为以下6种不同结构

　　1.管周牙本质(peritubular dentin )

　　镜下观察，牙本质的横剖磨片中围绕成牙本质细胞突起的间质与其余部分不同，呈环形透明带，构成小管的壁，矿化程度高，含胶原极少。脱矿切片中为一环形空隙。

　　2.管间牙本质(intertubular dentin)

　　位于管周牙本质之间。胶原纤维较多，基本为Ⅰ型胶原蛋白，围绕小管呈网状交织排列，并与小管垂直，其矿化较管周牙本质低。

　　诺伊曼鞘(Neumann　sheath)在管周牙本质和管间牙本质之间，磨片观察时可见有一较清楚的交界面，以往认为是一种特殊结构，而电镜未证实此鞘存在，但其对染色和酸、碱处理反应与两侧的牙本质不同，其本质还有待证实。

　　3.球间牙本质(interglobular dentin)

　　牙本质的钙化主要是球形钙化由很多钙质小球融合而成，在钙化不良时，钙质小球之间遗留些未被钙化的区域。主要位于牙冠部近釉牙本质界处，沿着牙的生长线分布，大小形态不规则，其边缘呈凹形，很像许多相接球体之间的空隙。

　　4.生长线(incremental line)又称冯?埃布纳线，　是一些与牙本质小管垂直的间歇线纹，表示牙本质的发育和形成速率是周期性变化的。牙本质的形成从牙尖的釉牙本质界开始，有规律地成层进行。生长线有节律性的间隔即每天牙本质沉积的厚度，约为4～8um.

　　如发育期间受到障碍，则形成加重的生长线，称欧文线(Owen line )

　　新生线　在乳牙和第一恒磨牙，牙本质部分形成于出生前，部分形成于出生后，两者之间有一条明显的生长线

　　5.托姆斯颗粒层(Tomes granular layer)　　牙纵剖磨片中根部牙本质透明层的内侧有一层颗粒状的未矿化区。有人认为是成牙本质细胞突起末端膨大，或为末端扭曲所至;也有认为是矿化不全所至。

　　6.前期牙本质(predentin)牙本质的形成是一有序的过程，即成牙本质细胞分泌基质并进一步发生矿化。成牙本质细胞和矿化牙本质之间总有一层尚未矿化的牙本质，称前期牙本质，一般厚约10～12um.发育完成的牙比正在发育的牙的前期牙本质薄。

　　按牙本质形成的时期不同，分为原发性和继发性：

　　原发性牙本质(primary dentin)指牙发育过程中形成的牙本质，其构成了牙本质的主体。最先形成的紧靠釉质和牙骨质的一层，其基质胶原纤维主要来自于未完全分化的成牙本质细胞分泌的科尔夫(Korff)纤维，胶原纤维的排列与小管平行，镜下呈现不同的外观。在冠部者称罩牙本质(mantle dentin);在根部者称透明层(hyaline layer);在罩牙本质和透明层内侧的牙本质称髓周牙本质。

　　继发性牙本质(secondary dentin)指牙发育至根尖孔形成后，在一生中仍继续不断形成的牙本质。

　　由于髓周牙本质的不断增厚，髓腔缩小，形成的继发性牙本质小管方向稍呈水平，与原发性牙本质之间有一明显分界线。
　三、牙本质的反应性改变

　　(一)修复性牙本质(reparative dentin)也称为第三期牙本质(tertiary dentin)或反应性牙本质(reaction dentin)。当釉质表面遭受破坏时，使其牙本质暴露，成牙本质细胞受到不同程度的刺激，并有部分变性，牙髓深层未分化细胞可移向该处取代而分化为成牙本质细胞，与尚有功能的成牙本质细胞一起分泌牙本质基质，继而矿化，形成修复性牙本质。修复性牙本质中小管数目大大减少，明显弯曲。其仅沉积在受刺激牙本质小管相应的髓腔侧，与继发性牙本质之间有一条着色较深的线分隔。

　　骨样牙本质 (osteodentin) 修复性牙本质形成过程中，成牙本质细胞被包埋在形成很快的间质中，以后这些细胞变性，遗留一空隙，很像骨组织。

　　(二)透明牙本质(transparent dentin)又称硬化性牙本质(sclerotic dentin)，牙本质受到较缓慢的刺激后，引起小管内成牙本质细胞突起发生变性，有矿物盐沉着而封闭小管，可阻止外界的刺激传入牙髓，同时，其管周的胶原纤维也可发生变性。由于其小管和周围间质的折光率没有明显差异，故在磨片上呈透明状

　　(三)死区(dead tract)因磨损、酸蚀或龋等较重的刺激，使小管内的成牙本质细胞突起逐渐变性、分解、小管内充满空气所致。在透射光显微镜下观察时呈黑色。多见于狭窄的髓角，其近髓端可见修复性牙本质。

　　四、牙本质的神经分布与感觉

　　电镜观察在前期牙本质和靠近牙髓的矿化牙本质中的成牙本质细胞突周间隙中有神经纤维。国内学者曾提出不仅在前期牙本质、矿化牙本质间质和小管内有神经纤维分布，其神经末梢甚至可越过釉质牙本质界，目前有很大争议。

　　牙本质无论对外界机械、温度和化学等刺激都有明显反应，特别是釉质牙本质界处和近髓处尤为敏感。这类反应所产生的感觉就是"疼痛"，而这类感觉难以有明确的定位。

　　牙本质痛觉感受和传递机制，目前主要存在三种代表性的解释：神经传导学说、传导学说、流体动力学说

　　(一)神经传导学说(direct innervation theory)基础是刺激直接作用于牙本质小管内的神经末梢并传导至中枢。然而，有人曾在暴露的牙本质表面应用蛋白凝固剂或局部麻醉剂封闭，并未能缓解疼痛。而且釉质牙本质界处的牙本质较深层的牙本质对这类刺激更为敏感也无法用该学说解释。

　　(二)传导学说(trransduction theory)认为成牙本质细胞是一个受体，感觉从釉质牙本质界通过成牙本质细胞突起至细胞体部，细胞体与神经末梢紧密相连，得以传导至中枢。该学说的依据是成牙本质细胞来自于胚胎时期的神经嵴细胞，具有神经传导的潜在能力。有人还发现成牙本质细胞与近髓腔的神经有着缝隙连接。然而，也有认为成牙本质细胞突起往往只局限于牙本质小管的内1/2区域，因此，此学说的依据尚不充分。

　　(三)流体动力学说(hydrodynamic theory)认为小管内有液体，对外界刺激有机械性反应。受冷刺激由内向外流，受热刺激由外向内流，这种液体流动引起成牙本质细胞及其突起的舒张和收缩，从而影响其周围的神经末梢。这不仅解释了为何局部麻醉剂不能缓解疼痛，同时釉质牙本质界处牙本质小管分支多而使其对痛的敏感性增高也印证了这一学说。

　　综上所述，目前尚难用一种学说来完全阐明牙本质的感觉传导，可能是几种不同的机制在同时发挥作用。

　　第三节　牙髓(pulp)

　　一、组织结构　 疏松结缔组织，含有细胞、纤维、神经、血管、淋巴管和基质。

　　组织学分为四层：

　　①成牙本质细胞层

　　②无细胞层(Weil层)

　　③多细胞层

　　④髓核

　　(一)细胞

　　1.成牙本质细胞(odontoblast)

　　柱状，核卵圆形，位于细胞基底部，细胞顶端有一细长的突起深入小管内。

　　冠部为较高柱状

　　牙根中部渐变为立方形

　　根尖部为扁平状

　　电镜：近核的基底部有粗面内质网和高尔基氏体，顶部粗面内质网丰富。细胞体之间有缝隙连接、紧密连接和中间连接。
　2.成纤维细胞(fibroblast)又称牙髓细胞。是牙髓中的主要细胞，呈星形，有胞浆突起互相连接，核染色深，胞浆淡染、均匀。电镜下有丰富的粗面内质网、线粒体和发达的高尔基氏体。随年龄增高数目减少。

　　3.组织细胞：形态不规则，短而钝的突起，核小而园，染色深。炎症时核增大，有明显核仁。

　　4.未分化间充质细胞：比成纤维细胞小，形态相似。受刺激时可分化成其他细胞。

　　(二)纤维：主要是胶原纤维和嗜银纤维，弹力纤维只在较大的血管壁上。

　　(三)基质：致密的胶样物，呈颗粒状和细丝状，主要成分为蛋白多糖复合物和糖蛋白。

　　(四)血管：丰富。

　　(五)淋巴管：常与血管伴行。

　　(六)神经：丰富。

　　二、临床意义

　　退行性变。 细胞减少，纤维增多

　　成牙本质细胞凭借突起与外界有密切联系

　　受刺激产生疼痛。而不能区分冷、热、压力及化学变化等不同感受。此外还缺乏定位能力

　　有修复再生能力，但是有限的。

　　第四节　牙骨质(cementum)

　　一、理化特性

　　与骨组织组成类似，比骨和牙本质硬度低。含无机物约为重量的45%～50%，以钙、磷离子为主，还含有多种微量元素，氟的含量较其他为高。有机物和水占50%～55%，主要为胶原和蛋白多糖。

　　二、组织结构

　　无细胞牙骨质(acellular cementum)

　　细胞牙骨质(cellular cementum)

　　(一)细胞

　　牙骨质细胞

　　(二)细胞间质

　　1.纤维：两种来源：

　　①成牙骨质细胞：与牙根表面平行

　　②成纤维细胞：与牙根表面垂直并穿插于其中，又称为穿通纤维(perforating fibers)或沙比纤维(Sharpey fibers)

　　2.基质：蛋白多糖和矿物盐

　　(三)釉质牙骨质界：三种

　　(四)牙本质牙骨质界：光镜下呈现一较平坦的界限，电镜可见该处的胶原纤维互相缠绕

　　三、临床意义

　　比固有牙槽骨具有更强的抗吸收能力，是正畸治疗时牙移位的基础。

　　继发性牙骨质(牙合 面磨损)。修复作用

　　牙髓和根尖治疗后牙骨质新生覆盖根尖孔，重建牙与牙周之间的关系