Question

什么是淋巴瘤？

Answer 1

　　淋巴肿瘤（lymphoma）是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金病（Hodgkin disease，简称HD）和非霍奇金淋巴肿瘤(non Hodgkin lymphoma，简称NHL）两大类。组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤性增生。临床以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。 淋巴肿瘤在国内并不少见。我国淋巴肿瘤的死亡率为1。5/10万，占所有恶性肿瘤死亡位数的第11～13位。本病的发病率在我国大小城市高于农村。据近5年统计，经标化后淋巴肿瘤的总发病率男性为1。39/10万，女性为0。84/10万，均明显低于欧美各国及日本。据国内大系列病例报道，发病年龄最小3个月，最大82岁，以20～40岁为多见，约占50%左右。在本病两大类型中，据全国淋巴肿瘤协作组近万例统计，HD仅占所有淋巴肿瘤的8%～11%，与国外HD占25%有显然不同。
　　临床诊断
　　确诊
　　由于病变部位和范围不尽相同，临床表现很不一致。原发部位可在淋巴结，也可在结外的淋巴组织，例如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼或皮肤等。结外淋巴组织原发部变多见于NHL。疾病播散方式有从原发部位向邻近淋巴结依此转移如HD，也有越过邻近而向远处淋巴结转移者，常见于NHL。NHL还可以多中心起源。所以临床一旦确诊，常已播散全身。以下分别阐述HD和NH主要临床表现：
　　霍奇金病
　　多见于青年，儿童少见。首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大（占60%～80%），左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。如果淋巴结压迫神经，可引起疼痛。少数患者仅有深部而无浅表淋巴结肿大。深部淋巴结肿大可压迫邻近器官，表现的压迫症状，例如纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫症等；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水；硬膜外肿块导致脊髓压迫症等。 另有一些HD病人（30%～50%）以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。这类患者一般年龄稍大，男性较多，病变较为弥散，常已有腹膜后淋巴结累及。发热后部分患者有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状。周期性发热（Pel-Ebstein热）约见于1/6患者。部分患者可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。全身瘙痒可为HD的唯一全身症状。 体检脾肿大者并不常见，约10%左右。脾受累表明有血源播散。肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疸。肝病变系脾通过静脉播散而来，所以肝较脾肿大为少。 HD尚可侵犯各系统或器官：例如肺实质浸润、胸腔积液、骨髓引起骨痛、腰椎或胸椎破坏，以及脊髓压迫症等。带状疱疹好发于HD，约占5%～16%。
　　非霍奇金淋巴肿瘤
　　可见于各种年龄组，但随年龄增长而发病增多。男较女为多。大多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首见表现，但较HD为少。分化不良性淋巴细胞易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于24%患者，大多为晚期或病变较弥散者。全身瘙痒很少见。除淋巴细胞分化良好型外，NHL一般发展迅速，易发生远处扩散。 咽淋巴环病变通常占恶性淋巴肿瘤的10%～15%，96%为弥漫性原淋巴细胞及组织细胞型淋巴肿瘤，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻衄及颌下淋巴结大。NHL较HD更有结外侵犯倾向，尤其是弥漫型组织细胞性淋巴肿瘤。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多。NHL累及胃肠道部位以小肠为多，其中半数以上为回肠，其次为胃，结肠很少受累。临床表现有腹痛、腹泻和腹块，症状可类似消化性溃疡、肠结核或脂肪泻等。个别因肠梗阻或大量出血经施行手术而确诊。肝经活组织证实约1/4～1/2受累，脾肿大仅见于较后期病例。胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或（和）胸腔积液。尸解中近1/3可有心包及心脏受侵。中枢神经系统病变多在疾病进展期，约有10%，以累及脑膜及脊髓为主。骨髓累及者约1/3～2/3，与类型有关（见“实验室检查”）。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，股骨、肋骨、骨盆及头颅骨次之。弥漫性大细胞或组织细胞型可原发于骨骼，患者年龄较轻，多在长骨，主要是溶骨性。皮肤表现较HD为常见，多为特异性损害，如肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。肾脏损害尸解有33。5%，但临床表现仅23%，主要为肾肿大、高血压及尿素氮贮留。近年来淋巴肿瘤合并肾病综合征已屡有报道，随淋巴肿瘤缓解而好转。
　　临床分期
　　分期
　　本病诊断建立后尚须确定病变范围，进行临床分期，有利于制订合理治疗方案及估计预后。1970年Ann Arbor会议所推荐的临床分期法，现仍采用，主要用于HD，NHL也可参用： Ⅰ期 病变仅限于一个淋巴结区（Ⅰ）或淋巴结以外单一器官（ⅠE）。 Ⅱ期 病变累及横膈同一侧二个或更多的淋巴结区（Ⅱ），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横隔同侧一个以上的淋巴结区（ⅡE）。 Ⅲ期 隔上下都已有淋巴结病变（Ⅲ），可以同时伴有脾累及（ⅢS），或淋巴结以外某一器官受累，加上膈两侧淋巴结受累（ⅢE）； Ⅳ期 病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部位，如累及肺、肝及骨髓等。 所有各期又可按患者有全身症状（如发热达38℃以上连续3天、盗汗及6个月内体重减轻1/10或更多）为B组，无全身症状为A组。
　　如何分期
　　为了做好病期划分，除细致的病史和体格检查外，尚须作胸部X线摄片以除外纵隔、肺门淋巴结及肺部病变。对膈上Ⅰ或Ⅱ期患者而疑有腹膜后或盆腔淋巴结肿大时，可作下肢淋巴管造影、B型超声波或计算机X线断层摄影（CT）。高位腹膜后、胰周围、肝门及腹主动脉旁淋巴结显影，CT较淋巴管造影为佳。淋巴管造影能显示淋巴结结构，有利于鉴别。超声显像仅能发现大于2cm的淋巴结并无法鉴别肿大原因。B型超声显像尚能发现肝脾肿大及肿瘤结节，但不能发现弥漫性浸润。由于临床分期与病理检查很多颇不一致，其相符率仅55%～65%，尤其对ⅢA患者，所以国外文献有主张剖腹探查，合并切脾及活检，有助于肯定诊断，全面了解病变范围，使分期更为正确，以便制订合理的治疗方案。剖腹对患者损伤较大，一般不易接受。由于B超声显像及CT的广泛应用，仅在检查结果对方案拟订有很大出入者，才考虑剖腹。
　　治疗
　　放射治疗
　　由于放射疗法的合理应用和联合化疗的积极推广，淋巴肿瘤的疗效有较快提高，尤以HD，大多早期病例都能长期无病存活。NHL的疗效虽较HD为差，但长期缓解或无病存活者也逐渐增多。组织学类型和临床分期对治疗方法和预后都有密切关系。 HD的放射治疗已取得显着成就。60Co较为有效，但最好应用直线加速器。用高能射线大面积照射HD的ⅠA至ⅡB的方法有扩大及全身淋巴结照射两种。扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，尚须包括附近可能侵及的淋巴结区，例如病变在膈上采用斗篷式，膈下倒“Y”字式。斗篷式照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下，腋下、肺门、纵隔以至膈的淋巴结；要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。倒“Y”式照射包括从膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。剂量为30～40Gy，3～4周为一疗程。全身淋巴结照射即膈上为斗篷式并加照膈下倒“Y”字式。 NHL对放疗也敏感但复发率高。由于其蔓延途径不是沿淋巴区，所以斗篷和倒“Y”字式大面积不规则照射野的重要性远较HD为差。治疗剂量要大于HD。目前仅低度恶性组临床Ⅰ及Ⅱ期及中度恶性组病理分期Ⅰ期可单独应用扩大野照射或单用累及野局部照射。放疗后要否再用化疗，意见尚不统一。Ⅲ及Ⅳ期多采用化疗为主，必要时局部放疗为姑息治疗。
　　化学治疗
　　极大多数采用联合化疗，要争取首次治疗即获得完全缓解，为长期无病存活创造有利条件。 （一）霍奇金病 1964年DeVita创用MOPP方案以来，晚期HD预后大有改观，初治者的完全缓解率由65%增至85%。至少用6疗程，或一直用至完全缓解，再额外给2疗程。对有明显全身症状；骨髓累及；反复化疗史；属淋巴耗竭型或结节硬化型伴纵隔累及者，MOPP的疗效较差。对MOPP有耐药可采用ABVD，75%～80%可以缓解，也有用MOPP与ABVD交替治疗。用MOPP治疗复发的病例可再用MOPP，59%获得第二次缓解。第一次缓解期超过一年，则93%有二次缓解希望。 （二）非霍杰金淋巴肿瘤 化疗疗效决定于病理组织类型，而临床分期的重要性不如HD。按病理学分类的恶性程度，分别选择联合化疗方案： 1。低度恶性组 该组Ⅰ及Ⅱ期放疗后可无复发，存活达10年；但Ⅲ及Ⅳ期，无论放疗和化疗都未能取得痊愈。强烈化疗虽效果尚好，但复发率高。Portlock回顾性分析44例低度恶性组患者的推迟治疗的结果，全部患者中数生存时间为10年，而且7例有自发性肿瘤消退。所以主张本组患者尽可能推迟化学治疗，定期密切观察。如病情有进展或发生并发症者可给COP或CHOP。对有全身症状者可单独给以苯丁酸氮芥（4～12mg，每日口服）或环磷酰胺（每日口服100mg），以减轻症状。如血象抑制不明显，可连续口服几个月。 2。中度恶性组 本组各型，一旦诊断明确而临床分期属Ⅲ、Ⅳ及累及范围较广的Ⅱ期，均应即予COP、CHOP等每月一疗程，计6～9个月，可使70%获得完全缓解，而35%～45%可有较长期缓解期。新一代化疗方案尚有m-BACOD、ProMACE-MOPP等，可使长期无病存活期患者增加至55%～60%。新方案中加入中等剂量甲氨蝶呤，目的是防治中枢神经系统淋巴肿瘤。更强烈的第三代治疗方案有COP-BLAM-Ⅲ及MACOP-B，可使长期无病存活增加至60%～70%，但因毒性过大，不适于老年及体弱者。MACOP-B的特点是骨髓抑制药与非抑药交替使用，所以缓解率（84%）及无复发生存率（90%）均有提高。COP-BLAM尤适用于弥漫性大细胞性。 3。高度恶性组 都应给以强烈联合化疗。原淋巴细胞型及Burkitt淋巴肿瘤进展较快，如不治疗，几周或几个月内死亡。对高度恶性组以第二代或第三代联合化疗较佳。
　　骨髓移植
　　对60岁以下患者，能耐受大剂量化疗者可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗，结合异基因或自身骨髓移植，以期取得较长期缓解和无病存活期。目前国内外研究自身骨髓移植对弥漫性、进展性淋巴肿瘤取得令人鼓舞的结果，其中40%～50%以上获得肿瘤负荷缩小，18%～25%复发病例被治愈。自身骨髓移植尚存在自身骨髓体外净化问题有待解决。
　　其它
　　手术治疗 仅限于活组织检查；合并脾机能亢进者则有切脾指征，以提高血象，为以后化疗创造有利条件。 干扰素 有生长调节及抗增殖效应。对蕈样肉芽肿，滤泡性小裂细胞为主及弥漫性大细胞型有部分缓解作用。应用方法和确切疗效尚在实践探索中。
　　预防淋巴瘤
　　于恶性淋巴瘤的确切病因尚不明了采取积极有效的预防其发生的措施有一定的困难临床上可根据目前有关恶性淋巴瘤的病因研究结果对于高危人群给予适当的预防可能有助于延缓或阻断该病的发生对于经治疗获得完全缓解的患者若给予积极的预防或治疗措施则有可能延长缓解期甚至阻止其复发因此对于淋巴瘤的预防调理应注意以下几方面 1．注意气候变化预防和积极治疗病毒感染 2．密切注意浅表肿大的淋巴结的变化对于家族成员中有类似疾病患者更应高度警惕 3．加强身体锻炼提高机体的免疫力与抗病能力 4．积极治疗与本病发生可能相关的其他慢性疾病如慢性淋巴结炎自体免疫性疾病等 5．对于浅表的病变应注意皮肤清洁避免不必要的损伤或刺激

Answer 2

淋巴瘤的分类如下： 第一、霍奇金淋巴瘤，这类主要的患病人群是偏年轻的； 第二、非霍奇金淋巴瘤，这类各个年龄都有，老年人较多，治疗上也较简单，这种霍奇金淋巴瘤治疗以化疗、放疗以及靶向治疗为主，非霍奇金淋巴瘤分类主要是组织病理学的分类，主要有T细胞非霍奇金淋巴瘤、B细胞的非霍奇金淋巴瘤，细分下来从组织病理学来说有100多种，比如B细胞淋巴瘤，B细胞淋巴瘤又分为高度恶性，中度恶性和低度恶性。 高度恶性就是侵袭性淋巴瘤，如占比在40%左右的就叫弥漫大B细胞淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤也分为生发中心来源和非生发中心来源，把淋巴瘤分得这么精准，主要是为了精准治疗，正所谓没有组织病理学的诊断就没有恶性淋巴瘤的诊断，没有精准的分期就没有精准的治疗，组织病理学越细分，分期越精准，我们的治疗方案就越个体化，同时治疗效果就越好。

Answer 3

Answer 4

Answer 5