Question

门诊病历应该怎样书写？

Answer 1

门诊病历病史主要采集病人主要症状（或体征）、持续时间、发生发展变化、诊治经过和必要的既往病史等。
入院病历现病史主要围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明：1、起病情况：起病的时间、地点、原因、诱因及缓急。2、主要症状的发生、发展情况：按主要症状发生的先后详细描述，直至入院时为止，包括症状的性质、部位、程序、持续时间、缓解或加剧的因素等。3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系及其发生的时间、特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。4、诊疗经过：曾在何时何地就诊，诊断什么病，做过什么重要检查，结果如何；接受过什么治疗，疗效如何。5、一般情况：简要记录发病以来的精神，食欲、睡眠、二便等变化。既往史主要记录从出生至此次患病以前的情况，与现病史无关者可以从简，包括：1、过去一般健康情况：是否多病、体弱？劳动力如何？2、传染病、地方病、寄生虫病病史：按患病先后逐一记录疾病名称、患病日期，症状经过，治疗情况，并发症，后遗症等。3、预防接种及传染病接触史：预防接种的日期，种类。如怀疑患者可能为某种传染病，应详细询问及记录是否与相同疾病患者有过接触。4、外伤及手术史：发生的时间、经过及其后果。5、过敏史：有关药物、食物或特殊物质过敏及过敏性疾病史。6、系统回顾：按下列各系统列出的基本内容逐项询问，如果有阳性发现，应详述发生时间、经过、治疗及效果。凡病人自述的病名应加引号。（1）五官：畏光、眼痛、耳鸣、流脓、鼻衄、鼻阻、牙痛、龈血、咽痛、声嘶等。（2）呼吸系：慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、气喘、盗汗、发热等。（3）循环系：心累、心悸、气促、紫绀、浮肿、胸闷、胸痛、血压高等。（4）消化系：恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泻、反酸、嗳气、黄疸、血便等。（5）泌尿生殖系：腰痛、尿痛、尿频、尿急、血尿、脓尿、排尿困难、夜尿频多、阴部瘙痒、溃烂等。（6）血液系：龈血、鼻衄、淤点、紫癜、血肿、淋巴结肿大等。（7）内分泌代谢系：怕冷、怕热、食亢、消瘦、多饮、多尿。毛发脱落、性欲减退。（8）骨关节系：红肿、疼痛、畸形、瘘管、动作受限等。（9）神经精神系：抽搐、瘫痪、惊厥、昏迷、精神错乱等。