Question

小学生心里健康档案表家庭其他成员情况怎么写？

Answer 1

学生政治面貌是：学生。亲子关系是：爸爸是谁，写出名字。妈妈是谁，写出名字。不是独生子女有姐妹或者兄弟也要填写出名字。2021年中小学生体质健康档案表

学生基本资料

编号：

父亲姓名：

姓名：

姓别：

民族：

电话号码：

出生年月日：

母亲姓名：

身份证号码

电话号码：

年级：

班级：

其它监护人：

身高：

体重：

视力：

电话号码：

籍贯：

现住地址：

学生健康史

疾病名称

有或无

疾病名称

有或无

疾病名称

有或无

备注：请如实填写些学生身体健康情况，准确填写能在第一时间联系通畅的电话

心脏病

血液病

结核

哮喘病

阑尾炎

甲亢

糖尿病

癫痫

白血病

肾脏病

精神疾病

胃溃疡

脑 炎

溃烂病

肝炎

纵膈气肿

夜游症

血友病

如果孩子患过以上某种疾病，请家长填写下表，并将病历复印件一块复在本页的后面。