Question

心肺气虚证与脾肺气虚证鉴别

Answer 1

心肺气虚证由于心肺两脏之气不足，心失所养，肺之肃降功能减退导致的心悸、咳喘和气虚证候。
脾肺气虚证由于脾肺两脏之气不足，脾的运化功能减退，肺之肃降无权出现的腹胀、便溏、食欲不振、咳喘和气虚证候。
病 因
心肺气虚证多因先天禀赋不足，气血不充，或后天脾胃虚弱，元气生化乏源，或热病汗出及吐下亡阴，气随汗泄，元气损伤过度而致气虚证。若久病咳喘，易耗伤肺气，思虑劳损，易损心气，正如《不居集》所云：「凡劳伤虚损，五脏各有所主，而惟心脏最多，且心为君主之官，一身生气所系，最不可伤……五脏之伤，惟心为本。」
脾肺气虚证除具备上述气虚证的病因外，若饮食不节，饥饱不调，劳倦内伤，多易损伤脾气，「《难经》所谓：『饮食劳倦则伤脾者』，盖谓脾主饮食，而四肢亦属脾，故饮食失节，劳役四肢者，皆能伤于脾耳」(《医经溯洄集》)。若脾虚不能输精以养肺，则肺气亦虚；久病咳喘，易伤肺气，肺气虚弱，失于宣降，影响脾的运化功能，致脾气亦虚，形成肺脾之气俱虚的病理表现，即「上病及中」。
病 机
心肺气虚证心主血，肺主气司呼吸，两脏同居上焦而肺朝百脉，肺能促进心行血的作用。故《太平圣惠方》曰：「夫肺居膈上，与心脏相近，心主于血，肺主于气，气血相随，循环表里。」心之行血和肺之司呼吸作用的协调平衡，需赖宗气的推动作用。因宗气的主要生理功能是贯心脉而司呼吸，因此，血液循环的正常，亦能保证肺呼吸功能的正常，肺司呼吸的功能正常，宗气化源充沛，宗气旺盛，具有推动心脏的搏动、运行气血的功能，若肺气不足，宗气化生亏乏，则能影响心的行血作用，导致血液运行迟缓，甚则瘀血内停，痹阻心脉，出现心痛如针刺刀割样，固定不移，面色、口唇青紫，脉结代等气虚血瘀的症状和体征。「古有患胸痹者，心中急痛如锥刺，不得俯仰。蜀医谓胸府有恶血故也」(《医说》引《杂病广要》）。若心气不足，血运异常，影响肺气的功能，进而宗气亦虚，宣发肃降功能失职，肺气上逆而咳嗽气喘。若喘促持续不解，心肺之气大伤，则易形成喘脱亡阳的病理转归，症见喘促持续发作，汗冷肢凉，烦躁，气短不续，脉浮大无根。
脾肺气虚证脾胃为气血生化之源，肺为气之主，居胸中，为宗气所聚之处。「肺主宗气而运行周身，脾胃主中气而消化水谷……」(《重订通俗伤寒论》)，因此，人体气的生成主要依赖上焦肺的呼吸功能正常，保证足够的清气吸入；中焦脾胃的运化功能正常，气的化源充沛，此为构成气的重要前提条件。因此，脾气健旺和肺气充沛，则与气的兴盛密切相关，在水液的代谢输布方面，脾主运化水谷，转输水液，肺为水之上源，其宣发肃降，通调水道，下输膀胱，共同完成水液的代谢转输。《黄帝内经·素问》云：「饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。」概括出脾肺对水液运化输布的主要功能，在《素问注释汇粹》中，吴昆注：「肺虽为清虚之脏，而有治节之司，主行营卫，通阴阳，故能通调水道，下输膀胱。」肺的宣发肃降和通调水道功能正常，有助于脾胃的健运水液，输布精津，并能使肺得精微之营养，脾的运化水液功能正常，亦是肺通调水道功能得以正常发挥的前提条件。故肺脾气虚证，常可表现为气拍数虚和水停的病理结果。如脾气不足，不能上输精微以养肺，则肺气也虚，脾虚运化失职，困贺简水湿聚而成痰，上干于肺，痰湿阻肺，肺失宣发肃降而成气逆喘咳痰多之证。正如《冯氏锦囊秘录》所云：「惟脾虚不能致精于肺，下输水道，则清者难升，浊者难降，留中滞隔，淤而成痰。」《蜀中医篡》亦云：「痰即人之 *** ，无非水谷所化，悉由中虚而然。」若肺病气虚日久，宣降失常，气不化水，水湿内停，影响脾胃的运化功能，则脾气被困，制水无权，水湿不化，气结不行而成水肿。正如《症因脉治》所说：「肺虚身肿之因，劳役过度，肺气久虚，清肃之令不行，下降之权失职，卫气壅遏，营气不从，则肿症作矣。」张景岳在论及水肿「乃脾肺肾三脏相干之病」时指出：「汪裤水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚，则气不化精而化水；脾虚，则土不制水而反克……水不归经，则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿；传入于肺则气息喘息。」总之，脾肺气虚证，是以气虚为病理基础，水湿痰饮的形成为病理产物，是因虚致实。脾肺气虚，常可因气虚日久，累及阳气，致脾阳不足，进而出现阳虚生内寒的症状，呈现水饮、痰湿、寒凝互结为患的病理转归。
鉴别要点
心肺气虚证心悸气短，咳嗽喘息，动则尤甚，胸闷自汗，咳痰清稀，神疲乏力，头晕头昏，面色白，懒言声怯，舌淡苔白，脉虚弱。以心悸(心病特异性症状)和咳喘(肺病特异性症状)并见与乏力(气虚证特异性症状)等气虚证为临床特征。
脾肺气虚证久病咳喘，痰多稀白，胸闷气短，腹胀，大便溏薄，纳呆，神疲乏力，声低懒言，面色白，面浮足肿。舌质淡，苔白，脉缓弱。以咳喘和腹胀、便溏、纳呆(脾虚的特异性表现)及乏力等气虚证为临床特征。
鉴别分析
心肺气虚证心气不足，心失所养，则心悸；肺气不足，宣发肃降功能失职，则气逆喘咳；动则耗气，故动则喘息尤甚；心肺气虚，则胸中宗气运转无力，故胸闷气短；肺气虚，不能输布气化水液，水聚成痰，故咳痰清稀；气虚不能供养周身肌肤头目，功能活动减退，则头晕头昏，神疲乏力，懒言声怯；「惟肺也，外统皮毛，为一身之护卫」(《医旨绪余》)，肺气虚，卫表不固，则自汗；舌淡苔白，脉虚弱，为心肺之气俱虚之象。
脾肺气虚证久病咳喘，肺气日损，宣降无权，故咳喘气短；脾肺气虚，水津不化，痰湿内聚，上渍于肺，则咳痰量多稀白；脾气不足，运化水谷的功能减退，水湿不运，湿阻气滞而为虚性腹胀，「腹胀，由脾胃虚气攻作也」(《小儿药证直诀笺正》)；水谷不运，清浊不分，水渗肠道，故大便溏薄；脾虚及胃，受纳不及，故纳呆；气虚功能活动减退，则神疲乏力，声低懒言，面色白。若肺不气化水行，脾不输转水液，则水气内停而见面浮足肿。舌质淡，苔白，脉缓弱，均为气虚之象。
心肺气虚证与脾肺气虚证，就其临床症状而言，皆具备咳嗽喘息，咳痰清稀，胸闷气短，神疲乏力，面色白，声低懒言，舌淡苔白，脉弱的症状，因二证均属气虚，均有肺气虚证，故可见到肺失宣降，气逆咳喘和全身功能低下的气虚证。不同的是，前者尚有心失所养的心病特异性表现：心悸；后者除具有脾气虚的特异性表现：腹胀、便溏、食欲不振外，尚因脾肺二脏在水液代谢方面具有运化、宣发肃降、通调水道的功能，因而在脾肺气虚的病理状态下有痰饮、水湿内停的症状：面浮肢肿，咳痰量多而有别于心肺气虚证。心肺气虚证的心悸一症也为脾肺气虚证所不具，固亦属鉴别之关键，值得注意的是：心肺气虚证的主症必须心悸、咳喘悉备，方可确诊，单有心悸而无咳喘或单有咳喘而无心悸，诊断均不能成立，脾肺气虚证亦然，主症必须腹胀、便溏、纳呆和咳喘并见方可确诊，单有咳喘而无腹胀、便溏、纳呆或单有腹胀、便溏、纳呆而无咳喘，诊断均不能成立。
心肺气虚证和脾肺气虚证，就其病机病势而言，二者病机中均有气虚功能减退和肺气不足，宣降无权的共同特点。所不同的是，前者尚有心气虚的症状，后者反映脾气虚的表现。具体来讲，心肺气虚证，心气不足，心失所养，肺气不足，呼吸功能减退，宗气运转无力，气血运行迟缓，肺失宣降，肺气上逆，气虚不能供养面目、肌肤、脑髓，气虚卫外不固；脾肺气虚证，肺虚不能输布水津，脾虚不能运化水液，痰饮内蓄，水湿氾滥，脾运失职，清浊不分，混走肠间，气虚周身失养，功能减退。二者均属气虚证，但心肺气虚证，临床表现以虚证为主，病位在心肺；脾肺气虚证，临床表现为本虚标实，气虚为本，痰饮壅肺，水湿氾滥为标，病位在脾肺。心肺气虚证，常可因气虚，运血无力，血行瘀阻而形成气虚血瘀证，亦可因喘促日久，气虚愈甚而有喘脱亡阳之虞。脾肺气虚证不愈，亦可渐损阳气，而形成寒凝、水饮、痰湿互结的病理趋势。
心肺气虚证和脾肺气虚证，就病因病史而言，二者发病均较缓慢，病程较长，均有劳倦内伤和久咳不愈的病史。前者常可因年高心肺气弱引起，后者可因饮食不节伤脾，进而影响于肺，或肺气虚渐损脾气所致。
心肺气虚证治疗宜补养心肺，益气止咳，方用补肺汤加减(《永类钤方》)；脾肺气虚证，治疗宜健脾益气，补肺化痰，方用六君子汤(《医学正传》)，「若但以脾胃土虚不能生金而邪不能解，宜六君子汤以补脾肺」(《景岳全书》)。