Question

关于太平洋学平险理赔事宜

我是浙江某大学的学生，我在2009年的5月份在一次打篮球过程中不慎将脚摔伤，导致左脚膝盖前交叉韧带断裂。因为考虑当时是大二，手术和休息时间需要3个月，所以等到2010年3月1号才去手术，共花费4万余元。

现在问题来了，我一直是在太平洋人寿保险公司投保的学平险，理赔的人说，我受伤是在上一个保单期限（2008。9-2009.9），而手术和理赔是在这一个保单期限（2009.9-2010.9）。属于免责范围。

我对保险条款什么不懂~希望资深人士出来给我出出主意~
第四条：责任免除
因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，本公司不负给付保险金责任：
一、主合同责任免除条款所列情形；
二、被保险人健康护理等非治疗性行为；
三、被保险人以家庭病床挂床治疗等；
四、被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；
五、被保险人罹患性病、精神病、精神分裂症；
六、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；
七、被保险人首次参加本保险或者非及时续保，自本合同生效之日起90日内罹患疾病直至痊愈所支出的医疗费用；
八、未经本公司同意的转院治疗。

Answer 1

毫无疑问，属于理赔范围，保险公司不能以上述理由拒赔。
原因：
1、保险责任：你是在读书期间因体育活动造成意外，属于典型的“意外伤害保险”的保险责任；
2、保险期限：按照你的说法，你从2008.9一直到2010.9都投保了，虽然意外险保单是年度保单，但是你按期续保，中间无间断，因此你从2008.9-2010.9期间内任何时间发生的意外都属于保险期间内发生的保险事故；
3、责任免除：由于你按期续保，因此免责第六条描述的“投保前所患未治愈及已有残疾”的“投保前”应该从2008.9开始算，而那时你并没有任何疾病或残疾的治疗，所以第六条不成立；第七条所描述情况，前半句就证明你不属于此类，你的意外发生不是首次参加保险的90天内发生，更不是未及时续保后重新投保的90天内发生，所以也不成立。
综上3点，请理直气壮的去索赔！

Answer 2

按照太平洋的条款，门急诊费用都可以赔，住院部分的费用只延续到意外伤害发生起180天内。
也就是说，2009年11月之前的住院费用可以赔，门诊费用不受时间限制，其他费用赔不到了。

楼上几位显然都没看到过太保条款，问题不是在LZ的责任免除里，而是保险责任的描述就很清楚的界定了责任范围。
太保的学平险条款主险是意外险，包含意外（身故、残疾、烧伤）、意外门急诊。附加险是短期住院险。
意外门急诊只要求出险时间在保险有效期内，所以门急诊发生的费用都可以赔。
但是，短期住院险却要求住院治疗费用发生在出险后180天内的才承担。显然LZ的手术时间在出险180天后。所以根本不在保险责任内。
太保拒绝赔付的理由和LZ列出的责任免除根本没关系，而是根本不在保险责任范围内！！！
叫嚷要打官司的人，看清楚再说！！！

Answer 3

我简单的说吧，首先你要看清楚你保单上的保险期限是到2009年9月多少天，你是哪天出险哪天保案的，如果在期限内，你只要报了案就属于责任范围内了，我什么时候医到不了它管。
如果是到2010年9月的单上的，你有买的话，没报按的话，只要有人和伤处相片，有理赔人员来查看的话，你也可以补报案；
只要证明到这次事故，它就一定要赔，不行的话就诉讼，一定会赢

Answer 4

你的这个保险赔偿是要赔的!是要用你2008年的保单来赔偿（2008。9-2009.9）!因为你是属于后期的治疗费用,而且理赔期限是两年,如果你还有什么问题,就请个律师咨询下!

Answer 5

学生平安保险的保险期限是以一年为期限的，都是在今年的9月1日24时投保，次年的8月31日0时止，在这个保险期限内因意外所造成的医疗费用，保险公司是可以报销的。但如果你超出这个时间范围，保险公司是拒赔的。因为你手术的时间是2010年3月，如果你在2009年9月1日不投保学生平安保险的话是不能赔偿的。
上面回答的那个人，既然你是保险法律双专业，回答就专业点，什么叫证明?保险公司会受理这种证明?保险公司理赔只看医院的医疗发票，除非你认识医院的人，可以把手术时间改了，要不然，不管怎样都是不能报销的