Question

肝炎的种类及感染途径与症状(详细)

Answer 1

病毒性肝炎按临床分为急性肝炎（无黄疸型和黄疸型）、慢性肝炎（慢性迁延性和慢性活动性）、重型肝炎（急性重型、亚急性重型和慢性重型）、淤胆型肝炎。按病原学分为甲、乙、丙、丁、戊等5型。 【诊断要点】 （一）临床诊断： 1 急性肝炎： （1）急性无黄疸型肝炎：应根据流行病学资料、症状、体征、化验及病原学检测综合判断，并排除其他疾患。①流行病学资料：密切接触史，是指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血或血液制品、消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等；②症状指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、便溏、肝区痛等；③体征指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大；④化验主要指血清谷丙转氨酶活力增高；⑤病原学检测见后。凡化验阳性并且流行病学资料、症状、体征、3项中有2项阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。 凡单项血清谷丙转氨酶增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及②、③、④ 3项中之一项，均为疑似患者。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（包括肝活体组织检查）做出诊断。若疑似病例的病原学诊断为阳性，且除外其他疾病可以诊断。 （2）急性黄疸型肝炎：凡符合急性无黄疸型肝炎诊断条件，且血清胆红素大于17mol／L，尿胆红素阳性，并排除药物、中毒、酒精、自身免疫等原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。 2 慢性肝炎： （1）慢性迁延性肝炎（简称慢迁肝，CPH）：有确诊或可疑急性乙型肝炎病史，病程超过半年尚未痊愈，病情较轻，可有肝区痛和乏力，并有轻度肝功能损害或血转氨酶升高，而不够诊断慢性活动性肝炎者或经活体组织检查符合慢性迁延性肝炎的组织学改变者，皆可诊断为慢性迁延性肝炎。 （2）慢性活动性肝炎（简称慢活肝，CAH）：包括有或无早期肝硬化。①症状：既往有肝炎史或急性肝炎病程迁延超过半年而目前有较明显的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、便溏等；②体征：肝肿大，质地中等硬以上，可伴有蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大，而排除其他原因者；③实验室检查：血清谷丙转氨酶活力反复或持续升高伴有浊度试验（麝浊）长期异常；或血浆白蛋白减低；或白／球蛋白比例异常；或丙种球蛋白增高；或血清胆红素长期或反复增高。有条件时，做免疫学检查，如IgG、IgM、抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗细胞膜脂蛋白抗体、类风湿因子、循环免疫复合物，若这些检查结果阳性，则有助于慢活肝诊断；④肝外器官表现：如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合等。 以上4项中③项实验室检查为必须条件，并有其他2项阳性或再有体征阳性，或肝活体组织检查符合慢性活动性肝炎（CAH）的组织学改变，皆可诊断为慢性活动性肝炎。 3 重型肝炎： （1）急性重型肝炎（即暴发性肝炎）：急性黄疸型肝炎，起病后10d以内迅速出现精神、神经症状（肝性脑病Ⅱ度以上症状）而排除其他原因者，患者肝浊音区进行性缩小、黄疸迅速加深，肝功能异常（特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40％），应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便做出早期诊断。因此，急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆）、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病，即使黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，但肝功能明显异常，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病。 （2）亚急性重型肝炎（即亚急性肝坏死）：急性黄疸型肝炎，起病后10d以上8周以内具备以下指征者：①出现Ⅱ度以上肝性脑病症状；②黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升大于170mol／L）肝功能严重损害（血谷丙转氨酶升高，浊度试验阳性，白／球蛋白倒置，丙种球蛋白升高），凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40％）；③高度乏力及明显食欲减退或恶心、呕吐、重度腹胀及腹水，可有明显出血现象（对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型的早期）。凡具有①项者称为昏迷型，不具有①项者为腹水型。 （3）慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化病史、体征及严重肝功能损害。 4 淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，常有明显肝肿大，皮肤瘙痒。肝功能检查血胆红素明显升高，以直接胆红素为主。表现为梗阻性黄疸，如碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均明显增高。梗阻性黄疸持续3周以上，并排除其他肝内外梗阻性黄疸（包括药原性等）者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。 （二）病原学诊断：目前病毒性肝炎的病原有5型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）。 1 甲型病毒性肝炎： （1）急性肝炎患者血清抗-HAVIgM阳性。 （2）急性期和恢复期双份血清抗HAV总抗体滴度＞4倍升高。 （3）急性期粪便免疫电镜找到HAV颗粒或用酶联免疫吸附试验（ELISA）检出甲型肝炎病毒抗原（HAV-Ag）。 （4）血清或粪便中检出HAV-RNA。具有以上任何一项阳性，即可确诊为HAV近期感染。 2 乙型病毒性肝炎： （1）有以下任何一项阳性可诊断为现症HBV感染。①血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性；②血清乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）阳性，或HBV-DNA聚合酶阳性，或乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性；③血清抗-HBcIgM阳性；④肝内乙型肝炎核心抗原（HBcAg）阳性和（或）HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性。 （2）急性乙型肝炎的诊断须与慢性肝炎急性发作相区别，可参考下列动态指标，具有其中一项即可诊断为急性乙型肝炎：①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转；②急性期抗-HBcIgM滴度高水平而抗-HBcIgG阴性或低水平。 （3）慢性乙型肝炎的诊断：临床符合慢性肝炎，并且有现症HBV感染的一种阳性标志，即可诊断为慢性乙型肝炎。 （4）慢性HBsAg携带者，凡无任何临床症状或体征，肝功能正常，HBsAg血症持续阳性6个月以上者。 3 丙型病毒性肝炎： （1）排除诊断法：凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎诊断标准并除外EB病毒、巨细胞病毒急性感染（特异性IgM抗体阴性）及其他已知原因的肝炎（如药物性肝炎、酒精性肝炎等），流行病学提示为非经口感染者可诊断为丙型肝炎。 （2）特异性诊断：①血清抗-HCV阳性或抗-HCVIgM阳性；②血清HCV-RNA阳性。 4 丁型病毒性肝炎（HDV）：为缺陷病毒，依赖HBsAg才能复制。故与HBV同时或重叠感染。 （1）血清中抗-HDIgM阳性、抗-HD阳性或HDAg阳性。 （2）血清中HDV-RNA阳性。 （3）肝组织内HDAg阳性或HDV-RNA阳性。 5 戊型病毒性肝炎： （1）排除诊断法：凡不符合甲型、乙型、丙型、巨细胞病毒、EB病毒急性感染及其他已知原因的肝炎，流行病学证明经口感染者，可诊断为戊型肝炎。 （2）特异性诊断：患者急性期血清抗-HEVIgM阳性或急性期患者粪便中免疫电镜找到HEV颗粒或急性期抗-HEV阴性，恢复期阳转者。血清HEV-RNA阳性。 凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎病例，经病原学或血清特异诊断方法确定为某一型的患者即作为该型肝炎确诊病例。 【治疗】 （一）一般治疗：卧床休息，避免饮酒及用损害肝脏药物，用具及餐具应专用。强调应用一次性注射器和输液器。宜清淡饮食但应保证足够热量，适当增加蛋白质、糖和维生素B1和维生素C。食量过少或呕吐者，应静滴10％葡萄糖加入维生素C或能量合剂。 （二）保肝药：目前无特效治疗，以退黄降酶为主，常用维生素类、肝太乐、益肝灵、联苯双酯、肝炎灵注射液、清开灵注射液等，酌选1～2种。 1 慢性肝炎：可选用干扰素、胸腺肽、无环鸟苷、聚肌胞、心肝宝、香菇多糖、强力宁、猪苓多糖等。 2 重症型肝炎： （1）支持疗法：静滴10％～25％葡萄糖溶液1 000～1 500ml／d，足够热量及维生素B、维生素C、维生素E、维生素K1。补液速度不易过快，以免发生脑水肿、肺水肿。酌情静滴人体白蛋白及新鲜血浆。 （2）促进肝细胞再生：①肝细胞生长素40～80mg，2次／d，肌注或静滴；②人胎肝细胞悬液输注，每2～3d输1次，每次输注1个。 （3）改善微循环：①前列腺素E1 200μg加10％葡萄糖水250～500ml，静滴，1次／d。②丹参注射液20ml加葡萄糖液，静滴，1次／d。③山莨菪碱注射液30～100mg加葡萄糖液，2～3次／d，静滴。 （4）肝性脑病：①低蛋白饮食。口服乳果糖浆15ml，3次／d；②食醋30ml加水100ml保留灌肠，2次／d；③支链氨基酸250ml～500ml，1次／d，静滴；④胰高血糖素1mg加普通胰岛素10u加入10％葡萄糖500ml，1次／d，静滴；⑤左旋多巴0. 2～0. 6g加葡萄糖液，1次／d，静滴。 （5）急性肾功能不全。参考危重症抢救节。 （三）中医治疗： 1 湿热熏蒸：面目周身色黄如橘，烦热脘闷，纳呆呕吐，口苦而干，胁痛腹胀，倦怠无力，皮肤瘙痒，尿黄赤，大便干或溏，苔黄腻，脉弦滑数或濡数。治法：清利湿热。方药：茵陈蒿汤加减。 2 湿邪困脾：胁痛脘闷腹胀，恶心，呕吐，纳差，口淡不欲饮，身重便溏，苔白腻，脉濡或滑。治法：化湿健脾。方药：胃苓汤加减。 3 肝阴亏损：胁痛隐隐，低热，腰酸，口干苦，手足心热，舌红、苔少或无苔，脉弦细数。治法：养阴柔肝。方药：一贯煎加味。 4 热毒炽盛：高热烦躁，黄疸迅速加深，腹胀满，口渴便秘，小便黄赤，甚则神昏谵语，抽搐，或见便血、尿血，舌绛、苔黄燥，脉滑数。 治法：清热解毒，凉血救阴。方药：千金水牛角散加减（水牛角、黄连、山栀、板蓝根、茵陈、丹皮、生地、石斛）。此外还可用安宫牛黄丸或至宝丹或醒脑静针开窍醒神。 （四）针灸治疗： 1 体针：取大椎、至阳。黄疸加肝俞、脾俞、太冲；胁痛加期门；发热加合谷。 2 灸法：期门、中脘、膈俞、肝俞、胆俞、至阳、阳陵泉、曲泉、外丘、中都、中封、太冲。每次选3～4穴，艾条温和灸。 3 贴敷：用砂仁30g、白糖50g、明矾10g、青背鲫鱼1条（连肠杂全用）混合捣烂成膏，分作3份，每次1份，分贴于神阙、至阳，盖纱布，胶布固定。每天更换1次，一般2～3d见效。适用于黄疸型。 4 穴位注射：取肝俞、中都、日月、期门，每次注入维生素B1或板蓝根注射液1ml，1次／d，10～15次为1疗程。 （五）单验方：糯稻根60g、茵陈60g，清水煎0 5h，取汁加白糖少许，代饮料饮服。 【预防】 急性病毒性肝炎隔离不少于30d。慢性肝炎应动态隔离。对患者用过的食具、用具、注射器要煮沸消毒或过氧乙酸浸泡消毒。饭前便后洗手。病毒携带者、肝炎患者不能从事饮食业。与甲型肝炎接触密切的人可注射丙种球蛋白，有短期免疫效果；甲型肝炎减毒活疫苗注射可保护易感人群。乙型肝炎疫苗提倡应用，特别是母婴传播者，婴儿出生后立即注射30μg，1月及6月分别注射1次（15μg），第1次注射时加乙型肝炎免疫球蛋白效果更好。 参考资料：《新编全科医师手册》(韩长远主编)