刑事附带民事起诉状
附带民事诉讼原告人（以下简称原告）：（你的姓名） （你的单位）单位，地址：（你的地址）。
法定代表人或代理人：××，职务：××。
附带民事诉讼被告人（以下简称被告人）： 姓名，性别，××年×月×日出生，×族，籍贯××，××文化，工作单位，住××，身份证号：××，××年×月×日被依法××（被告人采取的强制措施情况）。
诉讼请求： 1、请求依法追究被告人X XX犯故意伤害罪的刑事责任，并要求对其从重处罚。
2、请求依法判令被告人XXX、赔偿我受伤的医疗费XXX元，误工费XX元、护理费XX元、伙食补助费XX元、营养费XX元、交通费XX元、法医鉴定费XX元以及伤残补助费（先到司法鉴定机构进行伤残鉴定，）XX，共计XXX元。
事实和理由：发案经过），XX年X月X日经法医鉴定为X伤害。 我在XX人民医院住院治疗XX天，已花去医疗费XX元，我住院期间（陪侍及住院情况）。出院后在家休息治疗XX天，经过治疗终结，我现在（感觉情况，如头部仍然昏昏沉沉，记忆力下降等）由于被告人XXX故意伤害犯罪行为，使我受伤住院花去巨额的医疗费用，使我遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。我的工作（影响工作情况）为此损失惨重。
基于上述事实，被告人X XX无视国家法律，胆大妄为，光天化日之下，无故行凶伤人，故意伤害我的身体健康，情节恶劣，危害严重，其行为已构成故意伤害罪，依法应当受到法律的严惩。由于被告人XXX故意伤害犯罪行为给我造成的经济损失，依法应当承担赔偿责任。为此，具状起诉，请求依法公正判决，维护原告人的诉讼请求及合法权益。
此 致 XX人民法院
起诉人：XXX
XX年X月X日
扩展资料：
刑事附带民事诉状，是被害人由于刑事被告人的犯罪行为而遭受物质损失，在刑事诉讼过程中，依法向人民法院递交的要求刑事被告人等致害人给予民事赔偿的法律文书。
刑事附带民事诉状，实质上是一种民事起诉状。它们的不同之处只在于造成物质损失的事实和理由存在差异，也就是说，前者是由于犯罪行为造成的，而后者一般是由民事纠纷引起的。
表现在文书制作内容上，两者既有相同之处，又有差别。根据《律师办理刑事案件规范》第164条规定，代理律师接受委托后，应代理委托人撰写附带民事起诉状，
其基本内容包括：
(1)附带民事诉讼原告人、被告人的自然情况。包括原告和被告的名称、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况。如果属单位、法人，应写明单位名称、法定代表人、所在地址。代理律师应当写明姓名及其所在律师事务所名称。
(2)具体诉讼请求。主要是结合遭受犯罪行为侵害造成的物质损失范围和大小来提出具体的诉讼要求。书写诉讼请求时，要条理清楚，有法有据，不可随心所欲。
(3)基本事实和理由。在这一部分里，书写人要详细写明造成自己物质损失的原因，即详细的犯罪行为及其侵害过程与物质损失后果之间的因果关系。对关键性的事实和情节，不得吝惜笔墨或者干脆略去。本部分是刑事附带民事诉状的核心。
(4)致送人民法院的名称和具状时间。
(5)相关的证据材料。这也是制作刑事附带民事诉状时应重笔描绘的地方。因为刑事附带民事诉讼实质上是民事诉讼在刑事诉讼中的移植，原告人负有充分的举证责任。这一举证责任在提起附带民事诉讼时的表现，即是在诉状中写明有关证据情况，包括证据名称、来源，证人姓名、住址。
(6)附项。主要是交待该诉状副本的份数。
参考资料：百度百科——刑事附带民事诉状
刑事附带民事起诉状
原告人XXX，男，X年X月X日出生，汉族，初中文化，户籍所在地X地，经常居住地X镇，身份证号码XXXXXXXXX，现羁押于X看守所。
被告人XXX，男，X年X月X日出生，汉族，初中文化，家住X地，身份证号码XXXXXXXXXX，现羁押于X看守所。
被告人XXX，男，X年X月X日出生，汉族，初中文化，家住X地，私营业主，身份证号码XXXXXXXXXX，现羁押于X看守所。
拓展资料:
一、诉讼请求：
1、依法以故意伤害罪追究被告人XXX、XXX的刑事责任，并对其从重处罚；
2、判令被告人XXX、XXX连带赔偿原告人各项经济损失共计人民币15万元。
二、事实与理由：
X年X月X日凌晨2时许，被告人XXX、XXX在X镇西商苑“自家居”旅馆门口附近因琐事与原告人等人发生冲突，在冲突过程中被告人XXX、XXX使用匕首、菜刀等凶器将原告人等人捅伤。
经鉴定原告人的伤情为重伤乙级，伤残为九级。鉴于上述事实，原告人认为，被告人XXX、XXX因琐事发生冲突，便无视国家法律，胆大妄为，故意伤害原告人身体健康的行为，情节恶劣，危害严重。
依法已构成故意伤害罪，应当受到法律的严惩。同时，对造成原告人各项经济损失应承担连带赔偿责任。
刑事附带民事起诉书（状），是指被害人或者其法定代理人、近亲属，在刑事诉讼过程中依法要求被告人或其他责任人员承担民事赔偿责任的文书。
一、刑事附带民事起诉书的格式
刑事附带民事起诉书由首部、正文和尾部组成。
首部应当写明：（1）文书名称，即“刑事附带民事起诉状”；（2）附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。
正文应当写明：（1）诉讼请求；（2）事实与理由；（3）证明损失的证据等。
诉讼请求，应当写明请求附带民事诉讼被告人赔偿的项目和具体数额。事实，应当写明因附带民事诉讼被告人的犯罪行为给被害人、附带民事诉讼原告人造成实际经济损失的情况。理由，应当根据有关法律规定，写明为什么应当电附带民事诉讼被告人承担民事责任。证明损失的证据，应当一一列明名称、种类及来源。
尾部应当写明：（1）致送人民法院的名称；（2）附带民事起诉状的份数；（3）附带民事诉讼原告人签名或者盖章；（4）具状时间。
由于附带民事诉讼是在刑事诉讼过程中提起的，检察机关已经对犯罪行为提起公诉，因此，刑事附带民事起诉状中应当重点写明被告人的犯罪行为给被害人造成物质损失的情况及有关证据。
范本：
刑事附带民事起诉状(一)
附带民事诉讼原告人：康某，男，21岁， x x市x x面粉厂工人，住某市x x区x x路20号。
法定代理人：康某民，男，64岁， x x省x x市老干部局退休干部，住址同上，系原告人之父。
附带民事诉讼被告人：杨某林，男，29岁，某面粉厂工人，住本厂宿舍。
诉讼请求：依法判令被告人赔偿因其犯罪行为给原告人造成的医药费等经济损失52626.11元。
事实和理由：
我和被告人同在一个单位工作，1999年7月29日上午11点，我正坐在车间的窗台上休息，被告人从外车间提着一个盛有稀料的小桶放在我的跟前，说足想刷刷小桶拿回家钓鱼，我出自好意地对被告人说：“我帮你把小桶烧烧吧。”随即划一火柴放在小桶里，桶里的稀料开始燃烧起来，我马上跳下窗台，这时被告人看到自己的小桶着火，一气之下将小桶里的稀料泼到我身上，顿时我浑身着火，疼痛难忍，幸亏在场的同事相救，才免于更大的伤害。
烧伤后，我先后到解放军某医院和某医学院附属医院治疗，共花去医药费18315.76元，原告A_T-资损失每月245元，休病假每月只开76.20元，到目前13个月共2194.40元，病人营养费(13个月)2000元，病人护理费(3人，40天)即原告人的父、母及哥哥按一般临时工计算每天工资10元，共计1200元。其他费用：护理人员住宿费264元，护送病人的车费330元，护送病人、大夫、司机共9人，招待费85元，复印照相费40元，护理人员来回车费152.10元，电话费44.55元。
1999年9月10日，经本市公安局司法技术鉴定：烧伤后桡神经致其腕关节、指关节功能严重障碍，功能丧失50%以上，全身烧伤面积40%，最后结论属重伤。被告人现已被x
x市人民检察院依法提起公诉。根据《刑事诉讼法》第七十七条之规定，原告人依法提起附带民事诉讼，要求被告人赔偿因其犯罪行为给原告人造成的经济损失，并负担我因伤致残失去部分劳动功能的伤残补助费24000元、整容费5阗0元，以上费用总计53626.1l元，减去被告人缴纳的1000元，应负担原告人52626.11元。
证据及证据来源：
1.某市公安局司法技术鉴定书1份;
2.医疗费单据93张;
3.去医院来往车票48张。
此致
x x市人民法院
附带民事诉讼原告人：康某(签、印)
xxxx年xx月xx日
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