×××人民检察院
刑事附带民事起诉书
〔××××〕×检刑附民诉字第×号
被告人(写明姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位及职务、住址、是否刑事案件被告人等)
(对于被告单位，写明单位名称、住所地、是否刑事案件被告单位、法定代表人姓名、职务等)
被害单位(写明单位名称、所有制性质、住所地、法定代表人姓名、职务等)
诉讼请求：
(写明具体的诉讼请求)
事实证据和理由：
(写明检察机关审查认定的导致国家、集体财产损失的犯罪事实及有关证据)
本院认为，(概括叙述被告人应承担民事责任的理由)，根据(引用被告人应承担民事责任的法律条款)的规定，应当承担赔偿责任。因被告人×××的上述行为构成×××罪，依法应当追究刑事责任，本院已于×年×月×日以×××号起诉书向你院提起公诉。现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第77条第2款的规定，提起附带民事诉讼，请依法裁判。
此致
×××人民法院
检察员：×××
×年×月×日
(院印)
附：1.刑事附带民事起诉书副本1式×份。
2.主要证据复印件已移送。
3.其他需附注的事项。
关于刑事附带民事起诉状如何书写的问题，刑事附带民事诉讼的起诉内容必须有：（一）起诉人符合法定条件；（二）有明确的被告人；（三）有请求赔偿的具体要求和事实、理由；（四）属于人民法院受理附带民事诉讼的范围。
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一、刑事附带民事起诉书的格式
刑事附带民事起诉书由首部、正文和尾部组成。
首部应当写明：（1）文书名称，即“刑事附带民事起诉状”；（2）附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。
正文应当写明：（1）诉讼请求；（2）事实与理由；（3）证明损失的证据等。
诉讼请求，应当写明请求附带民事诉讼被告人赔偿的项目和具体数额。
事实，应当写明因附带民事诉讼被告人的犯罪行为给被害人、附带民事诉讼原告人造成实际经济损失的情况。
理由，应当根据有关法律规定，写明为什么应当电附带民事诉讼被告人承担民事责任。
损失的证据，应当一一列明名称、种类及来源。
尾部应当写明：（1）致送人民法院的名称；（2）附带民事起诉状的份数；（3）附带民事诉讼原告人签名或者盖章；（4）具状时间。
扩展资料：
刑事附带民事诉讼是法院在审理刑事案件过程中，根据被害人等的申请或检察机关的提起，对由该犯罪行为所造成的直接物质损失的赔偿问题进行合并审理的诉讼活动。
民事诉讼在整个刑事诉讼过程中都可以提起。
如刑事案件已审结，则应单独作为民事案件审理。
一般情况下附带民事诉讼应同刑事案件一并审判，但有时为防止刑事案件审判的过分延迟。
也可以在刑事案件审判后，由同一审判组织继续审理附带民事诉讼部分。
附带民事起诉状
刑事附带民事起诉状，是指被害人或者其法定代理人、近亲属，在刑事诉讼过程中依法要求被告人或其他责任人员承担民事赔偿责任的文书。
刑事附带民事起诉状由首部、正文和尾部组成。
首部应当写明：
（1）文书名称，即“刑事附带民事起诉状”；
（2）附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。
正文应当写明：
（1）诉讼请求；
（2）事实与理由；
（3）证明损失的证据等。
参考资料：百度百科-刑事附带民事诉讼
刑 事 附 带 民 事 起 诉 状：
1、刑事附带民事原告人。
2、刑事附带民事被告人。
3、诉讼请求：被告人赔偿原告人医疗费、伤残补助费等64 154.40元。
4、事实和理由：叙述相关事件事实，阐述诉讼合理理由。
5、原告人认为，被告人长某故意伤害原告人，除应承担刑事责任外，还应赔偿原告人医疗费11 174.40元，差旅费500元，护理费1 220元，营养费1 060元，误工费10 600元(含停止运营的损失费)，伤残补助费39 000元，鉴定费600元，共计64 154.40元。特诉请人民法院依法判决。
6、证人姓名和住址、其他证据名称和来源：医疗费单据35份，差旅费单据21份，鉴定费单据2份， 证人名单。
7、刑事附带民事原告人
8、年 月 日
扩展资料
1、刑事附带民事起诉书由首部、正文和尾部组成。
2、首部应当写明：
①、文书名称，即“刑事附带民事起诉状”。
②、附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民 族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。
3、正文应当写明：诉讼请求、事实与理由、证明损失的证据等。
①、诉讼请求，应当写明请求附带民事诉讼被告人赔偿的项目和具体数额。
②、事实，应当写明因附带民事诉讼被告人的犯罪行为给被害人、附带民事诉讼原告人造成实际 经济损失的情况。理由，应当根据有关法律规定，写明为什么应当电附带民事诉讼被告人 承担民事责任。
③、证明损失的证据，应当一一列明名称、种类及来源。
4、尾部应当写明：
①、致送人民法院的名称。
②、附带民事起诉状的份数。
③、附带民事诉讼原告人签名或者盖章。
④、具状时间。
由于附带民事诉讼是在刑事诉讼过程中提起的，检察机关已经对犯罪行为提起公诉，因此，刑事附带民事起诉状中应当重点写明被告人的犯罪行为给被害人造成物质损失的情况及有关证据。
参考资料来源：百度百科：刑事附带民事诉讼
如下：
刑 事 附 带 民 事 起 诉 状
刑事附带民事原告人(以下简称“原告人”)刘某，男，33岁，汉族，原个体运输户，住*市*区鱼*路*号。
刑事附带民事被告人(以下简称“被告人”) 长某，男，1971年5月3日生，汉族，高中文化，务农，住*市*区*路*号。
诉讼请求
被告人赔偿原告人医疗费、伤残补助费等64 154.40元。
事实和理由：
1998年6月13日晨，原告人从宝岭驾车去明**，途中王**驾驶的农用车多次故意挡住前方去路，原告人多次鸣笛示意让路，王**均置之不理。双方遂发生纠纷。王**邀约被告人长某，共同殴打原告人，其中，长某用扁担砍中原告人头部，致原告人硬脑膜外出血，颅骨骨折。
经某市法医学会鉴定，伤害程度为重伤。某市法医验伤所鉴定伤残等级为6级。原告人住院抢救16天，出院休息3个月，花去医疗费111 74.40元，差旅费500元。被告人的刑事犯罪行为已由某市*区人民检察院向*市*区人民法院提起公诉。
原告人认为，被告人长某故意伤害原告人，除应承担刑事责任外，还应赔偿原告人医疗费11 174.40元，差旅费500元，护理费1 220元，营养费1 060元，误工费10 600元(含停止运营的损失费)，伤残补助费39 000元，鉴定费600元，共计64 154.40元。特诉请人民法院依法判决。
证人姓名和住址、其他证据名称和来源
1.医疗费单据35份；
2.差旅费单据21份；
3. 鉴定费单据2份；
4. 证人名单(已提交*区人民检察院)。
此致
*市*区人民法院
附：(1)本诉状副本1份，另交检察院1份；
(2)赔偿费用计算方法及结果清单1份。
刑事附带民事原告人: ***
年 月 日
扩展资料：
民事起诉状，是指公民、法人或其他组织，在认为自己的合法权益受到侵害或者与他人发生争议时或者需要确权时，向人民法院提交的请求人民法院依法裁判的法律文书、起诉状是刑事自诉案件的自诉人或民事、行政案件的原告向人民法院提出的指控被告的书状。
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条规定，起诉必须符合下列条件：
（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；
（二）有明确的被告；
（三）有具体的诉讼请求和事实、理由；
（四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖
起诉事项：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十一条规定，起诉状应当记明下列事项：
（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；
（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息；
（三）诉讼请求和所根据的事实与理由；
（四）证据和证据来源，证人姓名和住所
参考资料：民事起诉书-百度百科
×××人民检察院
刑事附带民事起诉书
〔××××〕×检刑附民诉字第×号
被告人……(写明姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位及职务、住址、是否刑事案件被告人等)
(对于被告单位，写明单位名称、住所地、是否刑事案件被告单位、法定代表人姓名、职务等)
被害单位……(写明单位名称、所有制性质、住所地、法定代表人姓名、职务等)
诉讼请求：
……(写明具体的诉讼请求)
事实证据和理由：
……(写明检察机关审查认定的导致国家、集体财产损失的犯罪事实及有关证据)
本院认为，……(概括叙述被告人应承担民事责任的理由)，根据……(引用被告人应承担民事责任的法律条款)的规定，应当承担赔偿责任。因被告人×××的上述行为构成×××罪，依法应当追究刑事责任，本院已于×年×月×日以×××号起诉书向你院提起公诉。现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第77条第2款的规定，提起附带民事诉讼，请依法裁判。
此致
×××人民法院
检察员：×××
×年×月×日
(院印)
附：1.刑事附带民事起诉书副本1式×份。
2.主要证据复印件已移送。
3.其他需附注的事项。
