Question

急性左心衰的急诊处理

Answer 1

急性心力衰竭是指由于急性心血管病引起心排血量急骤降低，导致组织灌注不足和急性肺淤血综合征。

临床上急性左心衰较常见。 包括急性心源性肺水肿，心源性休克，慢性心衰急性失代偿。

急性左心衰常危及生命，所以需要紧急救治。

呼吸困难： 包括端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿 。

交感神经兴奋表现，伴有周围血管收缩，动脉压升高，心率增快，面色苍白，四肢湿冷，出冷汗。

听诊可闻及两肺湿啰音和哮鸣音，心脏听诊，心尖部有舒张期奔马律，p2亢进，心率增快，随心衰加重，可在周围动脉触及交替脉。

原有基础心脏疾病，也可不伴基础心脏病，突发呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，面色灰白，口唇发干，大汗淋漓，听诊双肺湿罗音或哮鸣音，心率130~140次每分，心尖区可闻及舒张期奔马律，胸部x线检查显示肺间质水肿。

急性左心衰与支气管哮喘相鉴别，后者常有反复发作史，出汗和发绀不明显，肺部哮鸣音，常为高调乐音，鼾音和湿啰音较肺水肿为少，大量粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于诊断急性肺水肿，也要与ARds及肺栓塞相鉴别。

救治目标：改善组织供氧，减少静脉回流，缓解焦虑，治疗原发病和消除诱因。

取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少静脉回流，降低呼吸做功，改善氧供。

高流量鼻导管吸氧（4-8L/min），并可在湿化瓶内加入20%~40%酒精或有机硅消泡剂，有利于改善肺泡通气。

对copd患者逾28%氧浓度面罩给氧。

静脉内套管以保证静脉通路，立即留取动脉血气，血尿素氮或肌酐血糖，心肌损伤标志物，电解质以及血常规等各种血标本。

对急性左心衰治疗极为有效，可减轻疼痛和焦虑，减弱中枢交感神经冲动，扩张外周静脉和小动脉，降低心脏负荷，降低心脏需氧量 。

即刻静脉注射2-4毫克，三分钟内缓慢注射，必要时15分钟后可重复使用。

注！ 吗啡可能引起呼吸抑制或低血压，用药时需要十分小心，特别对年老体弱患者，如发生呼吸抑制，可静脉注射纳洛酮0.4-0.8毫克。

伴颅内出血，神志障碍，慢性肺部疾病时禁用吗啡。

产生快速利尿效应，且有扩张静脉作用，可减少循环血容量，改善氧供。

呋塞米20-40毫克，两分钟内静脉注射，必要时增加剂量或重复使用。

心力衰竭患者建议呋塞米持续静脉滴注，急性心肌梗死并发急性左心衰，患者利尿时要慎重，快速利尿可能引起低血压。

血管扩张剂可降低心脏前后负荷及心肌耗氧量。

硝酸甘油。 尤其 适用于急性心肌梗死合并高血压 患者，可立即舌下含服0.4-0.6毫克，5-10分钟后可重复用药。15分钟后呼吸困难减轻和肺部啰音减少，如效果不明显，应该用硝酸甘油10~30微克每分钟静脉滴注。

硝普钠。 可在血压维持恰当的条件下使用。（必须心电监护，每两分钟监测一次血压）

初始剂量为10-15微克每分钟，每5-10分钟增加5-10微克每分钟，直至肺水肿缓解或动脉收缩压降至100毫米汞柱。

硝普钠可降低心脏收缩期室壁张力和肺毛细血管楔压，对 急性心源性肺水肿 特别有效，且动作用快，半衰期短。如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。

对解除支气管痉挛有效心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时亦可应用。

且有正性肌力扩张外周血管和加强利尿作用，但可加重窦性或异位性心动过速。（即引起心率增快）

氨茶碱0.25克，用 葡萄糖液 稀释后静脉滴注，十分钟内推完。或0.5氨茶碱加 5%葡萄糖 100~200毫升静脉滴注。

洋地黄类药物。 适用于房颤伴心率快或心脏扩大，伴有左心室收缩功能不全者治疗，主要目标是控制心室率，在治疗急性肺水肿中，其 作用次要 。

对于急性心肌梗死患者，最初24小时内尽可能不用洋地黄制剂。

重度二尖瓣狭窄伴窦性心律的急性肺水肿患者忌用洋地黄。

急性心力衰竭伴低血压者可选用多巴胺。

顽固性心衰患者可考虑使用非洋地黄类正性肌力药，如多巴酚丁安，米力农等。

主动脉内球囊反搏。 适用于严重顽固的肺水肿，心源性休克，但不可用于主动脉关闭不全或主动脉夹层者。

对利尿剂无效的某些高容量患者，可采用静脉放血方法，以减少过多的容量，放血250毫升即能奏效。

血液超滤也能迅速减少大量液体，尤其适用于长期血液透析患者。

静脉溶栓治疗或冠状动脉介入治疗，对急性心肌梗死患者行血管重建才能缓解心力衰竭。

心包穿刺或开窗治疗急性心脏压塞。

需紧急手术治疗的心血管急症有：乳头肌断裂合并急性明显二尖瓣返流，急性主动脉狭夹层并近端冠状动脉堵塞或主动脉瓣关闭不全。