糖尿病合并妊娠简介
目录
- 1 拼音
- 2 概述
- 2.1 妊娠期代谢紊乱
- 3 临床表现
- 4 治疗
- 5 产前检查
- 5.1 中止妊娠时间
- 6 分娩
- 6.1 母体并发症
1 拼音
táng niào bìng hé bìng rèn shēn
2 概述
糖尿病合并妊娠对母体及胎儿都有危险性，母体糖尿病常易加重，甚而导致酮症酸中毒;胎儿常较大，羊水较多，易有难产、死胎、畸胎等，产后又多低血糖反应，而胎儿及新生儿死亡率均高。因此对糖尿病合并妊娠的病理生理，临床表现特点及对妊娠和糖尿病的处理应有足够的认识非常重要。
2.1 妊娠期代谢紊乱
糖尿病人受孕后或妊娠期发生糖尿病者，如果未控制高血糖、容易造成胎儿畸形，特别是妊娠早期头10周内更易发生。妊娠早期，抗胰岛素激素分泌增多不很显著，与胎儿从母体摄取葡萄糖的作用常相互抵消，患者胰岛素用量多无改变。倘若摄食减少，胰岛素需要量还可减少。妊娠后期，抗胰岛素激素的分泌显著增多，需要增多胰岛素用量。此时饥饿性酮尿较易出现，尤其是在过多限制碳水化合物入量时。因此不要过分强调碳水化合物的限制。糖尿病酮症酸中毒在妊期比非妊期多见，尤以后期更甚。妊娠期肾血流量增加，肾小球滤过率增多和肾小管对葡萄糖的回吸收减少，因而肾糖阈降低。
3 临床表现
White于50年前提出糖尿病人妊娠期分级法：①妊娠期糖尿病，于妊娠期发生糖耐量异常;②A级：妊前已有糖耐量不正常，仅需饮食控制、年龄及病程不限;③B级：妊前已用胰岛素治疗，发病年龄20岁，病程<10年;④C级：发病年龄10～20岁，或病程10～20年;⑤D级：发病年龄少于10岁或病程>20年，或伴慢性高血压，或良性背景性视网膜病变，有微血管瘤或小出血点;⑥F级：糖尿病性肾病有蛋白尿;⑦H级：冠状动脉疾患;⑧R级：增殖性视网膜病变。F、H、R三级，尤其是H级孕妇，预后甚差。R级者视网膜病变在妊娠期可能迅速恶化，有致盲危险。F级者胎儿往往宫内发育迟缓，新生儿及婴幼儿期死亡率较一般为高，存活者智力差，且较多有运动障碍。因此F、H、R三级患者应早期作人工流产。F级以下各级患者，如伴有高血压，则妊娠第三期时并发妊毒症者多，眼底有出血及渗出者并发胎盘早期剥离较多，故亦应劝告慎重考虑能否继续妊娠。糖尿病孕妇有产科并发症者明显多于非糖尿病妊娠，羊水过多为一般孕妇的7～20倍。妊娠中毒症为2～8倍，患者易有感染，且一旦感染，可以迅速恶化，甚或因而致死。
孕妇在妊娠早期或26～29周有下列情况者应作口服葡萄糖耐量试验：①曾有巨大胎儿（>4500g）史者;②围产期胎儿死亡史;③不育史;④妊娠糖尿病史;⑤糖尿病家族史;⑥肥胖，体重90kg;⑦有妊娠并发症。
4 治疗
所有妊期糖尿病人均应适当控制饮食。由于空腹时有加速饥饿，应把全日食物分4～6次进食，晚上睡前必须进食一次。每日热量为35～40kcal/kg标准体重;其中碳水化合物每日不少于250g，蛋白质1.5～2g/kg体重。妊娠期体重增加7.5～9kg。口服降糖药在孕期不用，因磺脲类降糖药可通过胎盘，引起胎儿胰岛素分泌过多，导致胎儿因低血糖死亡; 或引起胎儿畸形。如经饮食控制后血糖能维持在满意水平（每次正餐前血浆葡萄糖水平为100mg/dl，最多不超过120mg/dl及餐后2小时为130mg/dl，最多不超过160mg/dl，则无须用降血糖药治疗。如血糖水平经饮食控制不满意者，应给予胰岛素治疗。可用中性结晶锌胰岛素（RI）与鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）或中性鱼精蛋白胰岛素（NPH）混合液，根据病情给予，晨一次或早晚两次。从妊第28周起，即体内抗胰岛素激素的作用达到高峰时，应改用RI，每日3次;必要时于晚餐前用RI与PZI或NPH混合液。
5 产前检查
①视网膜：应每月检查一次，如出现新生血管，应考虑是否作激光治疗，如胎儿届可活期，有致盲危险病变者，要考虑中止妊娠;②B型超声检查：应于初诊及妊娠16及26～28周时行B型超声检查以助诊断孕周及了解有无胎儿畸形及发育情况;③记胎动次数：妊娠32周后每日数次，每次1小时计胎动次数，如次数剧减或较平时下降50%，或每小时<5次者应警惕为胎死宫内的先兆;④胎盘功能及胎儿情况：妊娠32周后，有条件者每周查血或尿雌三醇（E3）及作非应激试验（NST）。住院患者可每日查E3及每周2～3次作NST。如NST反应不正常则应作催产素激惹试验（OCT）。通过以上检查可以了解胎盘功能及胎儿情况，有助于决定中止妊娠的时机。
5.1 中止妊娠时间
应根据临床及实验室检查的结果决定。当血糖控制满意时，多数可妊娠38周时引产，但如糖尿病情不稳定，或即使血糖控制满意，但眼底、肾功能持续恶化、或E3下降50%或持续低水平及NST、OCT出现异常时，即应考虑终止妊娠，最好能检查羊水卵磷脂/神经磷脂（L/S）以预测胎儿肺成熟度，但应注意L/S2.0时对非糖尿病孕妇胎儿已为肺成熟的标志，但对糖尿病孕妇的胎婴儿仍属过低，应取3.5作为肺成熟标志。如不能作L/S测定，则妊娠38周前需中止妊娠时可以考虑给予糖皮质类固醇以促使胎肺成熟。如不能进行实验室检查时，则可根据临床情况，White级别以及胎动计数决定中止妊娠时机。一般B级者38～39周，CD级者37～38周，F及R级者35～36周。
6 分娩
若胎儿健康情况良好，母亲既往无剖腹产，则考虑 *** 分娩。若有产科指征、巨大儿（>4500g）或眼底出血及/或渗出多者考虑选择性剖腹产。因巨大儿易致肩难产死亡，眼底出血及/或渗出多则易有胎盘早期剥离。拟 *** 分娩者可采用催产素静脉点滴引产。剥膜引产仅限于 *** 无致病菌及无霉菌者。糖尿病胎儿耐受缺氧能力较低、故产程不宜过长，进展不顺利时亦应考虑剖腹产以结束分娩，并宜缩短第二产程。引产及手术过程中给予静脉滴注2～6g葡萄糖/1u胰岛素的溶液，使血糖保持在120mg/dl。分娩后胎盘排出，抗胰岛素因素自血中迅速消失，患者胰岛素需要量迅速减少，胰岛素用量应予适当调整，使尿糖维持在±～+。
所有糖尿病人的新生儿应按早产婴处理，出生后应予保暖及予短期氧气吸入，加强监护及时发现及处理下列常见的并发症。主要并发症有低血糖（≤50mg/dl）、低血钙、低血镁、高胆红素、呼吸困难综合征、红细胞增多症、心肌病变及器官系统的畸形。
6.1 母体并发症
