胰腺癌晚期怎么治疗
素有“癌王”之称的胰腺癌，是一种难以诊断和治疗的消化系统肿瘤。近年来其发病率和死亡率均有显著提高，5年生存率不到1%。男性发病率远高于女性，并且随着年龄增长，胰腺癌风险也逐步加大，65岁以上人群高发。
好医友医疗网肿瘤专家迈克尔·卡斯特罗(Michael Castro)博士，是《美国新闻和世界报道》(US News and World Report)评选的“美国顶级医生”，深耕肿瘤精准治疗领域20余年。他曾多次通过好医友中美远程会诊平台，与国内医院的医生和患者就胰腺癌的诊治进行讨论。
组织活检，确定胰腺癌类型
卡斯特罗博士指出，大约90%的胰腺癌为胰腺导管腺癌（PDA），只有10%为胰腺神经内分泌肿瘤（NEC）。PDA和NEC是两种具有完全不同自然史的疾病类型，其治疗方法也截然不同。
尽管有些患者血液中肿瘤标志物CA19-9水平升高倾向于诊断PDA，但在NEC中也可出现该蛋白类似水平升高。因此，活检对于确定具体的胰腺癌类型至关重要。活检操作者可在内镜超声(EUS)引导下通过胃壁对胰腺进行活检（即经胃入路），切取肿瘤实体部分而非中心区坏死组织，且进行多次取样。
分子检测，指导精准治疗策略
现代肿瘤学有许多靶向癌细胞内各种信号通路的新药。这些途径驱动肿瘤的恶性行为，包括不受控制的生长、细胞死亡途径的失活、侵袭/转移到身体的其他部位，以及免疫逃避。
“在任何情况下，如果我们能找到导致恶性肿瘤的驱动因素，分子靶向治疗的加入有可能大大提高患者的生存率。” 卡斯特罗博士建议肿瘤医生应尽一切可能确立分子诊断，评估BRAF突变和融合、KRAS、HER2、CDKN2A突变或拷贝数变异、RET、NTRK和ROS1融合以及缺陷性DNA损伤反应（BRCA1/2占7-9%、PALB2、 BRIP1、ATM、RAD51）、肿瘤突变负荷及微卫星不稳定(MSI)检测。
值得一提的是，今年7月，NCCN胰腺癌2019 V3版指南更新中，将PARP抑制剂（奥拉帕利）写入胰腺癌的一线治疗方案（维持治疗），用于部分携带BRCA突变患者。
“有了分子诊断，我们便可以采用精准的医学策略，为癌症患者制定个体化治疗方案。每位胰腺癌患者都有其特异性，通常我们可以利用这些差异，为癌症治疗及其机制制定出个体化方案。”
治疗胰腺癌，免疫疗法应慎用
超过80%的胰腺癌患者发现时已是晚期，这时已失去手术机会，医生通常采用化疗来稳定病情。其中，耐受性最好的疗法为吉西他滨（Gemzar）+白蛋白结合型紫杉醇（Abraxane）。
新近研究发现，将顺铂添加到上述标准化疗方案中，可以明显提高整体反应率。此外，还有一些比较激进的的治疗方案，包括FOLFIRINOX化疗方案，该方案在近期已有了剂量调整（m-FOLFIRINOX），但对于老年患者来说仍极具挑战性。
除了传统化疗和基于分子诊断的靶向治疗，许多胰腺癌患者也特别关注免疫疗法，毕竟这是近几年医学领域最热门的颠覆性技术之一。不同的免疫检查点抑制剂正越来越多地用于治疗不同的肿瘤群体。
不过，胰腺癌的免疫治疗目前仅限于以下情况：
1. 微卫星不稳定性（MSI）
2. 肿瘤PD-L1高表达
3. 高肿瘤突变负荷（>10%）
卡斯特罗博士表示，如果不具备以上特殊情况，目前的PD-1免疫疗法，如帕博利珠单抗（K药）或纳武利尤单抗（O药）不太可能使患者获益。“我们发现，这些药物在一般胰腺癌患者中均无效，可能因为胰腺癌的免疫微环境比较特殊。因此，建议患者不要轻易尝试这类治疗，除非患者是在参加一些使免疫治疗更有效的临床试验。”
同时，他也指出，如果要进行免疫治疗，应尽一切努力逆转肿瘤微环境（TME）的免疫抑制性质。
肿瘤具有结缔组织增生的特性，肿瘤周围纤维化基质可阻止药物进入肿瘤和免疫细胞。
有许多方法可以靶向肿瘤微环境的免疫抑制特征，其中包括抑制转化生长因子β（TGF-β）、利用I3C进行PTEN再生、使用自然疗法物质来消除巨噬细胞M2极化的活性（和厚朴酚靶向STAT3、水飞蓟宾靶向赖氨酸氧化酶）、阻断T调节细胞的活化（己酮可可碱）、使用阿昔洛韦靶向IDO1等。
染色体数目异常即非整倍体或拷贝数改变的胰腺癌，通常不能引发免疫反应，但同时存在DNA修复缺陷的癌症例外。对于这些患者，PARP抑制剂可以激活STING通路，从而上调免疫反应并克服免疫逃避。
“然而，无论是哪种情况，都建议患者先行化疗，因为免疫治疗的平均反应时间为2-3个月甚至更长。” 卡斯特罗博士说，“如果患者接受免疫治疗，建议在化疗期间避免使用地塞米松，因为它会对免疫治疗的效果产生不利影响。”
想了解更多胰腺癌治疗及中美远程会诊相关信息，欢迎后台留言
