肺炎链球菌性肺炎如何诊断和治疗？
2019-03-03 · 致力于图书出版、影视IP
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1．诊断依据
（1）典型症状、体征、胸部X线检查可初步诊断。
（2）痰涂片检查或培养、血、胸腔积液培养中找到革兰带荚膜的双球菌或链球菌即可确诊。
2．鉴别诊断
（1）肺结核：午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。胸部x线片显示肺尖或锁骨上下，密度不均，甚至可能有空洞的病灶。痰涂片或培养可找到抗酸杆菌。
（2）急性肺脓肿：典型特征是咳出大量脓臭痰。X线胸片示有脓腔和气液平。
（3）肺癌：多无急性感染中毒症状，可有痰中带血丝、血痰。外周血白细胞计数常不高。痰中找到癌细胞即可确诊。胸部X线片可有肿瘤阴影及阻塞性肺炎表现，经积极抗感染治疗后炎症消散不明显，须行纤维支气管镜或痰脱落细胞学检查、胸部CT、MRI等检查以确诊或排除诊断。
（4）肺血栓栓塞症：静脉血栓是主要的危险因素。常见病史有血栓性静脉炎、心肺疾患、创伤、手术、肿瘤等。主要表现有咯血、晕厥、明显呼吸困难、颈静脉充盈。动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症。胸部X线片可能见到尖端指向肺门的楔形阴影。D-二聚体、肺动脉造影等可进一步明确诊断。
（5）非感染性肺部浸润：肺炎须与其他如肺间质纤维化、肺嗜酸性粒细胞浸润等疾病相鉴别。
【治疗】
1．抗茵药物治疗
（1）一经诊断即运用敏感抗生素治疗。
（2）常规选用青霉素，可肌内注射或静脉用药。对成年轻症患者，用80万U肌内注射，3～4／d；病情较重者，240万～480万U，静脉滴注，6～8h 1次；重症或并发脑膜炎者，可增至1 000万～3 000万U，分4次静脉滴注。
（3）对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可选用喹诺酮类、头孢菌素类、万古霉素等药物。
（4）疗程一般为14d，或退热后3d停药或由静脉用药改为口服用药，维持数天。
2．支持疗法
（1）营养支持：卧床休息，补充足够热量、蛋白质、维生素。
（2）鼓励饮水，注意防止休克。
（3）对症治疗，如烦躁不安者给予地西泮等镇静药，禁用抑制呼吸的药物；出现麻痹性肠梗阻或胃扩张者，采用禁食、禁饮、胃肠减压等方法；发热者运用物理降温等处理，但不得运用阿司匹林等解热药，以避免过度出汗、脱水等加重病情；有缺氧表现者给予吸氧。
3．并发症的处理经积极抗感染治疗3d后体温不降或降后复升者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，或耐青霉素的肺炎链球菌感染、混杂有其他细菌感染、药物热、并存其他疾病等应根据患者的具体情况进行救治。
4．感染性休克的治疗
（1）补充血容量：静脉滴注右旋糖酐-40或平衡盐液以维持血容量、降低血液黏稠度、预防血管内凝血。有明显酸中毒者，补入5％碳酸氢钠。血容量是否补足的间接指标：口唇红润，肢端温暖，收缩压＞90mmHg（1
2．0kPa），脉压差＞30mmHg（
4．0kPa），脉率＜100／min，尿量：＞30ml／h。
（2）血管活性药物的运用：在补足血容量的情况下适当运用扩血管药物，以改善微循环，使皮肤变暖、肤色变红、脉压差增宽。合并肾衰竭时，可酌情使用利尿药。合并心力衰竭时可适当运用强心药。
（3）控制感染：休克型肺炎最常见的致病微生物是革兰阴性杆菌。早期、足量、联合使用有效抗生素。
（4）糖皮质激素的运用：对病情比较严重、运用抗生素和血管活性药物仍不能控制病情时，可考虑静脉滴注糖皮质激素类药物如氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg。
（5）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱：随时监测钠离子、氯离子、钾离子等离子浓度、中心静脉压、血清pH值等，以纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
（6）预防心功能不全：在输液过多过快或伴有中毒性心肌炎时容易导致心功能不全。应减慢输液速度并给予强心药如毛花苷C（西地兰）等，但在运用时注意监测心率。
5．中医辨证论治本病病理演变体现了由表及里的卫气营血或三焦传变过程，辨治主要按卫气营血辨证施治。
（1）内热犯肺证：证见咳嗽，咳声嘎哑，咳痰不爽，痰黏色黄，咳时汗出，口渴，恶风，身热，鼻流黄涕，头身疼痛；舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治以疏风清热，宣肺止咳。方用桑菊饮加减。
（2）表寒里热证：证见咳嗽，气喘，痰黏而稠，咳痰不爽，恶寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴；舌质红，苔薄白或黄，脉浮数。治以发表散寒，清肺平喘。
方用麻杏石甘汤加减。
（3）肺热炽盛证：证见咳嗽气喘，喘促不宁，身热不退，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦咽燥，口渴，便秘；舌质红，苔黄而干，脉滑数。治以清热泻肺。方用凉膈散加减。
（4）肺热腑实证：证见咳嗽气急，发热口渴，日晡潮热，时有谵语，腹部胀满，按之作痛，大便秘结；苔黄而燥，脉沉有力。治以宣肺化痰，泄热攻下。方用宣白承气汤加减。
（5）痰热结胸证：证见咳嗽，气喘，咳吐黄稠痰，寒热往来，胸膈痞满，按之疼痛，口苦；舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。治以清热化痰，宽胸散结。方用柴胡陷胸汤加减。
（6）邪闭心包证：证见咳嗽，气喘息粗，痰多而稠，高热烦躁。神昏谵语；舌红苔黄腻，脉滑数。治以清热凉营，息风开窍。方用清营汤加减。
（7）邪陷正脱证：证见高热骤退，汗出淋漓，面色苍白，四肢厥冷，神疲气短；舌淡或青紫，脉微欲绝。治以益气固脱。方用生脉散合参附汤加减。
（8）肺胃阴伤证：证见咳嗽声低，气短神疲，身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口渴喜饮，或虚烦不寐，尿短黄；舌红苔少，脉虚数。治以益气养阴，清肺化痰。方用竹叶石膏汤加减。
【预防】避免淋雨、受凉、疲劳、醉酒等诱发因素。对年老体弱、免疫力低下者如慢性肝病患者，可注射肺炎免疫疫苗。
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中医超级宝典11内科学01呼吸系统疾病04肺炎链球菌肺炎（大叶性肺炎）诊断方法，症状体征，并发症及治疗
