Question

你可知道硬膜外麻醉并发症？（一）穿破硬脊膜

Answer 1

硬膜外麻醉操作时穿破硬脊膜：

硬膜外腔与蛛网膜下腔之间仅仅是一个硬脊膜的厚度，（还有菲薄的蛛网膜）硬脊膜厚度在人体各个节段也是有区别的。

患者术后主要的症状：头疼。

一般的症状：

一般腰穿后7天内出现，并且在穿刺后14天内消失的双侧性头痛，直立后头痛会在15分钟内加剧,而再次平卧后又会在30分钟消失或缓解。通常发生在额部和枕部,两边都出现,也会出现在颈肩部。

头痛一般发生在48小时内,也有25%的病例发生在3天后。有文献报到：72%的头痛在7天之内消除;87%在6个月内消除,持续时间超过6个月的头痛均通过硬膜外血补片成功治愈。头痛的持续时间与硬膜穿刺针的粗细有关。

可能出现的伴随症状：

1.有恶心呕吐、视觉障碍、听觉改变等。

2.视觉障碍的原因：是眼球运动神经所支配眼外肌的暂时性麻痹(即第3、4、6对颅神经)第4对颅神经是最常受累的神经,因为它在颅内行径较长,硬膜外血补片可改善症状。

3.听觉损害：主要发生在低频范围,原因是由于脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降,并传导至内耳。

引起穿破硬脊膜原因：包括操作因素及患者因素两方面。

(一) 操作因素

1.硬膜外阻滞是一种盲探性穿刺,对初学者,由于对椎间韧带的不同层次的针刺感体会不深,难免发生穿破；

2.麻醉医师穿刺时进针过快,或遇到骨质而突然滑入；

3.使用器械用具不合适；导管质地过硬,都增加穿破硬膜的可能性,且不易被发现。

（二）患者因素

1.多次接受硬膜外阻滞,由于反复创伤、出血或药物的化学刺激,硬膜外间隙因粘连而变窄,甚至闭锁,穿刺针穿过黄韧带后往往也可穿破硬膜;

2.脊柱畸形或病变；腹内巨大肿块或腹水；脊柱不易弯曲而造成穿刺困难；反复试探性穿刺时有可能穿破硬膜;

3.老年人韧带钙化,常在穿过黄韧带后滑入蛛网膜下隙,故老年人穿破率比年轻人高倍;

4.因先天性硬膜菲薄,致使有反复穿刺反复穿破的报道;

5.小儿由于其硬膜外间隙较成人更为狭窄,操作更加困难,且常需在全麻或基础麻醉下操作,更易穿破硬膜。

预防：

1.首要措施在于思想上重视,每次硬膜外穿刺都应谨慎从事;对初学者严格要求,耐心辅导,每次都要按正规操作规程施行。

2.不要过分依赖各种硬膜外间隙指示装置,因各类指示装置都有一定穿破率,麻醉医师的知识及经验对确定穿刺针进入硬膜外间隙无疑更重要;

3.熟练掌握各种入路的穿刺方法,遇困难时可随意改换进针方式，以求顺利成功，保持头脑清晰，不要盲目无目地的反复穿刺，以至于造成患者不必要的损伤。

4.操作轻巧从容,勿求速而不达;用具应仔细挑选,弃掉不合用的穿刺针及过硬的导管,各种指示进入硬膜外间隙的指征要综合地分析判断,其中最为重要的是第一次试验量。

处理：

一旦硬膜被穿破,最好改换其他麻醉方法,如全麻或神经阻滞。穿刺点在腰2以下,手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者,可审慎地施行脊麻。

大家放心：这种情况出现的几率非常低的！本人从事麻醉工作14年，出现过3次穿破硬脊膜，及时对症处理，患者无其他不适。