黑色素瘤的治疗
（1）外科治疗
①扩大切除：早期黑色素瘤在活检确诊后应尽快做原发灶扩大切除手术。扩大切除的安全切缘是根据病理报告中肿瘤浸润深度来决定的：①病灶厚度≤1.0mm时，安全切缘为1cm；②厚度在1.01～2mm时，安全切缘为1～2cm；③厚度>2mm时，安全切缘为2cm；④当厚度>4mm时，最新的循证医学证据支持安全切缘为2cm。
②前哨淋巴结活检（SLNB）：对于厚度1mm的患者可考虑进行SLNB。但鉴于我国皮肤黑色素瘤的溃疡比例发生率高达60%以上，且伴有溃疡发生的皮肤黑色素瘤预后较差，故当活检技术或病理检测技术受限从而无法获得可靠的浸润深度时，合并溃疡的患者均推荐SLNB。
③淋巴结清扫：不建议行预防性淋巴结清扫。前哨淋巴结阳性或经影像学和临床检查判断有区域淋巴结转移（但无远处转移的Ⅲ期患者）在扩大切除的基础上应行区域淋巴结清扫。
④肢体移行转移的处理：肢体移行转移表现为一侧肢体原发灶和区域淋巴结之间皮肤、皮下和软组织的广泛转移，手术难以切除干净。该种类型国际上以隔离热灌注化疗（ILP）和隔离热输注化疗（ILI）为主，ILI是一种无氧合、低流量输注化疗药物的局部治疗手段，通过介入动静脉插管来建立化疗通路输注美法仑。
⑤Ⅳ期患者如果表现为孤立的转移灶，也可以考虑手术切除。
（2）皮肤黑色素瘤的辅助治疗：
术后患者的预后根据危险因素不同而不同。根据病灶浸润深度、有无溃疡、淋巴结转移情况等危险因素，一般将术后患者分为四类：①ⅠA期（低危）；②ⅠB～ⅡA期（中危）；③ⅡB～ⅢA期（高危）；④ⅢB～Ⅳ期（极高危）。低危患者有可能长期存活，5年生存率95%左右。中危患者术后5年生存率80%左右，高危和极高危患者的5年生存率10%至50%不等。不同危险度的患者应选择不同的辅助治疗。
①低危患者：目前无推荐的辅助治疗方案，更倾向于预防新的原发灶的出现，以观察为主。
②中高危患者：大剂量干扰素辅助治疗可延长无复发生存期，但对总生存的影响尚需继续探究。临床必须结合患者的个体情况及治疗意愿进行抉择。
③极高危患者：尚无标准治疗方案，但仍以高剂量干扰素α-2b治疗为主，同中高危患者治疗。
对于粘膜黑色素瘤，建议辅助化疗，具体参考“粘膜黑色素瘤”词条。
（3）辅助放疗
一般认为黑色素瘤对放疗不敏感，但在某些特殊情况下放疗仍是一项重要的治疗手段。黑色素瘤的辅助放疗主要用于淋巴结清扫和某些头颈部黑色素瘤（尤其是鼻腔）的术后补充治疗，可进一步提高局部控制率。
（4）不能手术切除的Ⅲ期或转移性黑色素瘤的全身治疗
不能手术切除的Ⅲ期或转移性黑色素瘤一般建议内科治疗为主的全身治疗或者推荐参加临床试验。初诊的患者首先建议进行基因检测，根据基因突变的结果和病情进展快慢选择治疗方案，包括PD-1单抗、CTLA-4单抗、BRAF V600抑制剂、CKIT抑制剂、MEK抑制剂、大剂量IL-2和化疗等。具体治疗方案需临床医生根据患者情况合理选用。
转移性黑色素瘤曾经几乎被判死刑，平均存活时间不到一年，一度被称为“癌王”。如今，有些病人已经存活好几年，甚至有些已经超过10年。这些变化是多种因素综合作用的结果，好医友为您梳理如下。
生存率大大改善
美国癌症协会（ACS）最近发表的癌症报告强调了在减少因黑色素瘤导致的过早死亡方面取了惊人进展。从2012年到2016年，死亡率平均下降约5%。值得注意的是，其中美国黑人的比例更高，约为9%。
ACS国家办公室副首席医疗官J. Leonard Lichtenfeld博士说：“对于这样一种严重的恶性肿瘤来说，这个变化令人震惊。我们以前的确几乎束手无策。”
不过他强调，目前仍有部分晚期黑色素瘤患者对治疗没有反应。
8年前，我们还只有“两板斧”
直到2011年，只有两种治疗方法被批准用于转移性黑色素瘤：达卡巴嗪化疗和高剂量白细胞介素2（HD IL-2）免疫治疗，两种方法都不能非常有效地延长生命。
达卡巴嗪是1975年首个被批准用于转移性黑色素瘤的全身药物，也是最后一个获批用于该适应症的化疗药物。化疗曾经是标准疗法，但现在通常被用作三线治疗。
纽约西奈山Tisch癌症研究所黑素瘤医学肿瘤项目主任Philip Friedlander博士说：“达卡巴嗪有5%-20%的应答率，但总的生存获益很有限。随后的联合化疗研究也没有显示出任何生存获益，非常令人失望。”
HD IL-2在1998年被批准用于转移性黑色素瘤，有效率约为16%，持久有效率约为5%。但这只针对极少数能够抵抗心肺副作用和其他毒性的患者。还有1995年获得FDA批准的干扰素α-2b被用于具有高复发风险患者的辅助治疗，但实际上它并没有延长总生存期，并且有显著的毒性。
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靶向治疗带来转机
自1990年以来，人类基因组计划的正式启动为破译癌症的发病机制奠定了基础。肿瘤的遗传和表观遗传改变的发现，使得有针对性的治疗和诊断试验得以发展，以确定最有可能受益的患者。
BRAF突变最初在2002年被发现，其中V600E是最常见的突变。BRAF突变在许多癌症类型中都有涉及，但在黑色素瘤中非常普遍，大约一半的患者携带该种突变。
研究人员开始研究抑制BRAF的小分子，为新的靶向治疗铺平了道路。2011年，维罗非尼（Vemurafenib）被FDA批准用于不能切除或转移的BRAF-V600E突变黑色素瘤患者。两年后，达拉非尼（Dabrafenib）也获批了相同的适应症。
之后，其他一些靶向药物也相继获批，包括MEK抑制剂及不同药物的组合。
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免疫治疗创造奇迹
免疫检查点抑制剂的出现是癌症免疫治疗的一个里程碑。但事实上，早期的试验结果并不是很乐观。不过，早期试验表明CTLA-4抑制剂值得在人体试验中验证。
转折点出现在2010年，当年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上报告的结果首次表明，在一项3期随机对照试验中患者的总体生存率有所提高。
该试验针对的是转移性黑色素瘤患者，实验组接受伊匹木单抗（Ipilimumab）加肽疫苗治疗，中位生存期为10个月；对照组仅接受疫苗治疗，中位生存期为6.4个月。另外，与肽疫苗相比，伊匹木单抗使12个月（46%对25%）和24个月（24%对14%）的存活率几乎翻了一倍。
基于此，CTLA-4抑制剂伊匹木单抗成为第一个获批用于黑色素瘤治疗的检查点抑制剂。另外值得一提的是，在十年前的这项研究中，有一部分患者从最初的四次给药中存活下来，并且到现在一直表现良好。
紧跟在伊匹木单抗之后的是PD-1抑制剂，例如帕博利珠单抗（可瑞达）和纳武利尤单抗（欧狄沃）。与伊匹木单抗相比，它们的反应率、无进展和总生存率更高，并且严重不良事件的发生率更低。
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联合免疫治疗：1+1＞2
黑色素瘤领域的另一项进展是将两种不同作用机制的免疫治疗药物结合起来。例如伊匹木单抗和纳武利尤单抗联合应用比单独使用两种药物有更好的效果。最近报道的CheckMate 067试验显示，伊匹木单抗和纳武利尤单抗联合用药的5年总生存率为52%，纳武利尤单抗单独使用为44%，伊匹木单抗单独使用为26%。
好医友医疗网合作专家、南加州大学凯克医学院临床副教授、比弗利山庄癌症中心肿瘤专家及皮肤癌研究所主任Steven J. O’Day博士认为，黑色素瘤是可以被治愈的。尽管谈治愈可能还为时尚早，但目前的结果已表明，一些患者可以存活多年，甚至实现了长期生存。
